零射线行心房颤动射频消融对肺静脉、左心房的影响

林明宽 罗伟生 汪英男

(1三亚市人民医院心内科，海南 三亚 572000；2深圳市南山区蛇口人民医院急诊科；3乌兰察布市中心医院老年病科)

心房颤动(AF)是临床上最常见心律失常。临床一般采用射频消融作为AF非药物性治疗手段,在肺静脉(pV)前庭解剖行电隔离。传统的AF射频消融术需要在X光下完成。介入医生的肢体皮肤常常受到X线辐射，导致介入医生皮肤癌、乳腺癌、脑肿瘤的发生率高。研究证实〔1〕长期暴露在X线辐射下，介入医生的DNA将会出现损伤。随着导管消融技术的不断发展，防止X线辐射的危害，零射线射频消融术是目前的发展趋势。关于零射线下治疗AF患者术后pV、左心房容积(LAV)的CT成像的临床研究国内外未见相关报道。本文旨在通过64排螺旋CT，探讨零射线下治疗AF患者pV、LAV的CT成像,为帮助临床医生更好地选择并制定个体消融策略及减少术后并发症。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究选择2012年5月至2017年7月在三亚市人民医院行环肺静脉电隔离术(CPVA)的阵发性AF患者58例，其中研究组29例，男15例，女14例；年龄50～70(59.2±10.4)岁；AF合并高血压12例，AF合并冠心病5例，AF合并2型糖尿病12例；病程(22.2±8.4)个月，左心房内径(40.2±3.6)mm。对照组29例，男16例，女13例，年龄52～66〔平均(58.3±7.6)〕岁，AF合并高血压10例，AF合并冠心病4例，AF合并2型糖尿病15例。病程(23.4±7.5)个月，左心房内径(39.8±2.7)mm。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。射频消融术前患者常规行LAV及pV螺旋CT三维重建，射频消融术前服用华法林抗凝3个月,国际标准化比值(INR)维持在2～3之间。经食管超声心动图检查排除左心耳附壁血栓。纳入标准：符合2014美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会指南中阵发性AF诊断标准。排除标准包括左心耳附壁血栓、心脏瓣膜病、心包积液、胸廓畸形、先天性心脏病等。射频消融术后6个月嘱患者回医院复查64排螺旋CT。射频消融术3个月后如果有房性心动过速、心房扑动、AF等发作的心律失常定义为AF复发。早期AF复发一般发生于射频消融术后1～3个月内，晚期AF复发一般发生术后3个月至1年内出现〔2〕。研究组应用CARTO3的T3D技术治疗AF，对照组应用CARTO3的常规射频消融治疗房颤。术前患者及家属签署射频消融同意书。

1.2方法 使用T3D技术治疗房颤：右侧股静脉穿刺后留置2根8F鞘管，使用压力导管(Webster Thermo-cool Smart Touth)在CARTO3三维解剖系统上标记，体表解剖标志需与心脏解剖结构一致。标记点如下：胸骨左侧第二肋间表示主动脉弓；胸骨左缘第四肋间表示三尖瓣环上缘；胸骨右侧第三肋间表示上腔静脉入口；胸骨与剑突交界表示下腔静脉入口。在CARTO3系统上FAM(fast anatomic mapping)建模，标记希氏束、房间隔穿刺点、三尖瓣瓣环、卵圆窝、右心耳、冠状静脉窦的位置。标记房间隔穿刺点，使穿刺针在CARTO3系统显影，成功穿刺房间隔后予全量肝素(100 IU/kg)抗凝。术中维持ACT在300～500 s，并给予芬太尼止痛。穿刺房间隔成功后应用强生导管行左心房重建，确定肺静脉开口位置，行CPVA。对照组按常规方法行射频消融术，行双侧股静脉穿刺，X线透视下行房间隔穿刺及放置冠状窦电极，行肺静脉造影。

1.2.1CPVA 术中采用CARTO标测构建左心房(LA)及pV的三维电解剖结构图后，利用CARTO-MERGE术将三维电解剖图与LA和pV CT扫描图像整合，然后在左、右pV前庭行环形线性消融，消融部位在pV开口外0.5～1.0 cm，直至pV前庭和左心房完成电学隔离。

1.2.2pV CT成像方法 我们采用美国通用电气(General Electric)公司的Light speed VCT 进行扫描。首先做胸部正位定像，Z轴扫描范围自主动脉弓水平至心脏膈面。经患者肘部静脉注射碘普罗胺370 (优维显370) 60～70 ml，速度4.0～5.0 ml/s，扫描期间嘱患者屏住呼吸。选择0.15 s螺旋心电门控扫描。本研究选择的R-R间期大约位于舒张末期,此间期反映了患者pV口的最小值。层厚0.625 mm显示野(FOV)320～360 mm，球管的电压为120 kV和电流为300～450 mA，矩阵512×512。最后将数据传送到图像工作站，分别进行多平面图像及容积图像再重建，使用相应的测量工具测量患者LAV、pV口径线、面积。

1.2.3pV口径线、面积及LAV的测量方法 pV口面积的测量：采用pV分析软件,沿长轴重组出pV二维图像,垂直于静脉长轴的最佳斜面、静脉的血管腔内成像,最终获得肺静脉口截面积(CSA)如：右上肺静脉口截面积(RSPVCSA)、右下肺静脉口截面积(RIPVCSA)、左上肺静脉口截面积(LSPVCSA)、左下肺静脉口截面积(LIPVCSA)。pV口测量的指标有：三维重建仿真内镜腔内面、垂直于各个pV开口最大平面下分别测量左上肺静脉口最大径(LSPVdmax)、左上肺静脉口最小径(LSPVdmin)、左下肺静脉口最大径(LIPVdmax)、左下肺静脉口最小径(LIPVdmin)、右上肺静脉口最大径(RSPVdmax)、右上肺静脉口最小径(RSPVdmin)、右下肺静脉口最大径(RIPVdmax)、右下肺静脉口最小径(RIPVdmin)。pV开口的形状呈椭圆形，并且形状很不规则。LA测量的指标有：LA上下径、LA横径、LA前后径。矢状面上测其最大上下径(LA2)和最大前后径(LA3)。在冠状面上测量左房的最大横径(LA1)；由公式V=4/3π(LA1/2)(LA2/2)(LA3/2)计算LAV。以上数据测量由两名具有多年资深放射经验的医师测量。

1.3统计学处理 应用SSPS13.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1AF射频消融术后复发率 研究组 20例早期复发，早期复发率68.9%，对照组18例早期复发，早期复发率62.1%；研究组9例晚期复发，晚期复发率31%，对照组11例晚期复发，晚期复发率37.9%；两组复发率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组射频消融治疗前后LAV、pV口径线及CSA比较 研究组术前术后LSPVdmax、LSPVCSA、LIPVCSA、 RSPVdmax、RSPVdmin、RSPVCSA、RIPVdmax、RIPVdmin、RIPVCSA及LAV差异有统计学意义(P<0.05)；而其他指标差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后LSPVdmax、LSPVCSA、LIPVCSA、RSPVdmin、RSPVCSA、RIPVdmax、RIPVdmin、RIPVCSA及LAV较术前明显减少(P<0.05)，其他指标未见显著差异(P>0.05)。 研究组及对照组术后RIPVCSA有明显差异(P<0.05)，而其他指标无明显差异(P>0.05)，见表1。

2.3并发症 两组术中、术后未出现心包压塞、血栓栓塞、膈神经损伤、左心房食道瘘等情况。两组未出现肺静脉狭窄的症状：静息或者活动呼吸困难、咯血、胸痛等症状。

表1 两组术前术后LAV﹑pV口径线及CSA的比较

与本组术前比较：1)P<0.05;与对照组术后比较：2)P<0.05

3 讨 论

经导管射频消融是治疗心房颤动的有效方法，常规的射频消融术需在X线指导下进行。X线除了对血液系统、皮肤、生殖系统有影响，还会增加术者癌症的发生率及过重的铅衣时对术者的脊柱损伤发生率增加〔3〕。因此减少X线辐射的危害迫在眉睫。近年三维解剖标测的不断发展，零射线射频消融术成为近年热点。

研究显示，阵发性AF患者首次行射频消融后的成功率约60%；另有相关研究显示，这些消融术后患者在随访期间AF复发率在20%～60%之间〔4〕。一般AF复发多在射频消融术后3个月左右出现〔5〕。本研究发现早期复发率较高。刘昶权等〔6〕提示AF射频消融术后的早期复发率约占29.20%，而晚期复发率约占32.74%，晚期复发的患者中以早期复发的患者比例较高，这个比例高达67.57%。早期复发的机制考虑与射频消融术后水肿、炎症、愈合相关〔7〕。Lellouche等〔8〕研究发现，射频消融处的心房组织损伤、坏死会形成瘢痕组织，这些早期瘢痕组织的电生理很不稳定，有可能形成早期AF复发的基质，并且随着瘢痕组织的成形，电生理特性会趋于稳定，而AF复发事件随之也会减少。

本研究中研究组及对照组术后RIPVCSA有明显差别，且两组未出现并发症及肺静脉狭窄的症状，考虑主要原因如下：①CPVA破坏AF维持和产生机制后，一旦AF终止后，研究组和对照组的左心房及肺静脉均出现逆重构。De Greef等〔9〕研究发现AF患者行肺静脉隔离术后，部分患者pV出现缩小，可能的原因为LAV减小和随后并发pV缩小。②消融电极置入过深、消融能量过大、距离pV口过近，导致瘢痕增生引起无症状pV狭窄。Cappato等〔10〕研究41例AF射频消融术后的患者发现有5例迟发性症状性肺静脉狭窄的患者在半年至1年的随访才得到确诊。本研究患者随访的时间过短，也会影响pV口、LAV的评估。零射线AF消融术后半年至1年稳定后需常规行多层螺旋CT排除pV狭窄。

本研究存在一些局限性：入选患者例数少，随访时间短，单中心研究。零射线行AF射频消融对术者要求高，术者对电生理、心脏解剖、导管操作要熟练掌握；零射线重建心房结构，不是真正的解剖结构，对个别房间隔穿刺困难、导管不易到位的患者，仍需X线辅助〔1〕。综上所述，零射线行AF射频消融术和常规AF射频消融术一样安全、有效逆转心房及pV重构，并发症少。同时可避免X线辐射对医生和患者造成的伤害。