早期静脉肝素化在老年ST段抬高型心肌梗死患者中的临床应用

赵勇 郭敏 曾广忠 刘高 邱明涛 石刚

(1萍乡市人民医院心血管内科，江西 萍乡 337000；2萍乡矿业集团有限公司总医院呼吸内科)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一种临床较为常见的心血管急症，起病危急，死亡率高，其发病机制主要是因为冠状动脉斑块受损引发血栓，进而闭塞整个冠状动脉管腔，导致心力衰竭、心源性休克、心律失常，严重者甚至猝死，严重威胁患者生命健康〔1〕。及时有效地将闭塞的病变血管开通是治疗STEMI的关键，临床主要有急诊冠状动脉搭桥术(CABG)、溶栓治疗和直接经皮冠状动脉介入术(PCI)，其中PCI治疗可快速恢复冠状动脉血流，改善心肌灌注，最终改善患者心功能，已成为STEMI患者梗死相关动脉(IRA)血管重建的主要方式〔2〕。然而STEMI患者往往由于IRA因脂质负荷较重或血栓，易在PCI术中发生无复流、慢血流等现象，影响预后〔3，4〕。因此，本研究选取老年急性STEMI患者作为研究对象，早期静脉肝素化治疗的临床效果及对冠状动脉血栓、血流及临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取萍乡市人民医院于2017年1月至2019年1月收治的130例急诊入院需接受直接PCI的老年STEMI患者进行研究。纳入标准：①符合STEMI诊断标准；②病程在12 h之内，入院拟行PCI；③患者无抗血小板治疗和抗凝治疗的禁忌证；④PCI前按指南规范应用口服抗血小板药物；⑤受试者或法定代理人理解研究的性质，并签署知情同意书。

排除标准：①病程大于12 h；②不适合行直接PCI的患者；③PCI术前使用过任何抗凝药物或替罗非班的患者；④血常规异常、肝肾功能障碍、可疑主动脉夹层、心包炎、感染性心内膜炎等患者；⑤活动性出血或近期出血史，血小板减少症等血液系统疾病。采用信封随机法将患者分为治疗组(65例)和对照组(65例)。本研究经患者及其家属知情同意并经我院伦理委员会批准后实施。两组性别、年龄、入院就诊到导管室做急诊PCI手术(DTB)时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 治疗组于诊室内确诊后即刻应用负荷量普通肝素(生产厂家：常州千红生化制药股份有限公司；规格：2 ml∶12 500 U)100 U/kg，继以12 U/(kg·h)静脉维持至PCI术前停用，对照组术前不给予普通肝素。两组入院后均行冠脉造影和PCI术，术前均给予负荷量180 mg替格瑞洛片(生产厂家：阿斯利康制药有限公司；规格：90 mg×14片)；0.3 g阿司匹林肠溶片(生产厂家：拜耳公司；规格：0.1 g×30片)，10 mg瑞舒伐他汀钙片(生产厂家：阿斯利康制药有限公司；规格10 mg×7片)嚼服。

对照组经桡动脉路径穿刺后注射100 U/kg普通肝素；治疗组则根据肝素代谢情况适当补充剂量。根据术中造影情况确定替罗非班的使用率。

冠脉造影：明确病变血管的支数、部位及IRA，在造影前后由2名经验丰富的医师对患者血管进行单独评价，评估其TIMI血流：血管闭塞前端无前向血流(无灌注)为0级；闭塞部分通过造影剂，但远端血管无充盈情况(渗透但无灌注)为1级；冠状动脉远端完全充盈造影剂，但其清除和充盈速度较正常冠脉缓慢(部分灌注)为2级；冠状动脉远端完全、迅速充盈造影剂且清除迅速(完全灌注)为3级。冠状动脉未再通为TIMI 0和1级；冠状动脉再通(再灌注)为TIMI 2级和3级〔6〕。

1.3观察指标 严密观察比较两组冠状动脉血栓抽吸、溶解情况、有无复流、慢血流、住院期间及院外30 d内发生的主要心血管和出血事件。心电图评估：术后30 min应用18导连标准心电图对患者ST段回落情况进行观察，计算其回落率(≥50%)。血清标志物评估：抽取患者入院即刻、术后6 h、12 h、24 h静脉血测定肌钙蛋白(cTn)I和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，比较术前、术后峰值cTnI和CK-MB水平及其达峰值时间，以评估患者心肌坏死情况。血栓自溶情况评估：冠脉造影远端血流TIMI为2～3级。

1.4统计学处理 应用SPSS25.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组冠脉造影情况比较 治疗组血栓抽吸率、替罗非班使用率及无复流发生率明显低于对照组，而血栓溶解率和TIMI3级血流发生率则显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组PCI术前术后cTnI和CK-MB水平比较 术前，两组cTnI和CK-MB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后治疗组cTnI和CK-MB峰值水平明显低于对照组(P<0.05)，同时，治疗组cTnI和CK-MB水平达峰值时间明显短于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组冠脉造影情况比较〔n(%),n=65〕

表3 两组PCI术前术后cTnI和CK-MB水平比较

2.3两组不同靶血管血栓自溶发生情况比较 治疗组回旋支(LCX)、前降支(LAD)及右冠状动脉(RCA)的血栓自溶发生率显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4两组住院期间及院外30 d内并发症发生情况比较 术后，两组死亡、心力衰竭、非致死性心肌梗死及梗死后心绞痛并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；但治疗组出血事件发生率明显低于对照组、ST段回落率显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组不同靶血管血栓自溶发生情况比较〔n(%),n=65〕

表5 两组住院期间及院外30 d内并发症发生情况比较〔n(%),n=65〕

3 讨 论

近年来，随着人口老龄化和生活方式等的改变，心脑血管疾病的发病率呈现逐年上涨的趋势。据《2015中国心血管病报告》相关数据表明〔7〕，截至2015年，我国心肌梗死患者预计达250万例，且具有农村地区明显高于城市的特点。China-PEACE研究显示〔8〕，2001～2011年的十年间我国急性心肌梗死患者增加4倍。也有研究指出，2001～2011年的十年间我国溶栓治疗从45.0% 降至27.4%，而PCI 从10.2%增加到27.8%，但总的STEMI再灌注率不足25%，而院内死亡率基本都维持在10%左右，患者的并发症发生率和住院病死率并无明显改善〔9，10〕。由此可见，我国急性心肌梗死患病率高、致残率高、死亡率高，已经严重影响了患者的生命健康及生活质量，其防治形式十分严峻。

STEMI可通过使纤维蛋白原不断转化为纤维蛋白而网罗红细胞形成血栓，导致IRA完全性、持续性、急性闭塞，减少甚至中断冠脉供血，引发心肌细胞缺血、损伤和坏死，严重影响介入开通血管与溶栓再通〔11，12〕。缩短总缺血时间和尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI治疗的核心，因此，早期抗凝治疗至关重要〔13〕。

普通肝素属天然氨基葡聚糖，由体内肥大细胞产生，药用的UFH从猪或牛的黏膜中提取，主要由多条糖醛酸链和葡聚糖链交替组成，含有大量硫酸基和羧基，带有大量负电荷，呈酸性，分子量为3 000～30 000 D，平均为15 000 D〔14，15〕。对于STEMI患者，静脉使用UFH能够有效、快速阻断凝血瀑布的级联反应，可以在多个环节抑制凝血反应，防止血栓的进一步发生、发展，预防梗死面积扩大，缩短总缺血时间〔16，17〕。本研究中，STEMI老年患者在术前早期静脉肝素化后，不仅其cTnI和CK-MB水平均出现显著下降，且其达峰值的时间也显著更短，证实上述研究结果。同时，本研究结果还显示，早期静脉肝素化后LCX、LAD及RCA的自溶发生率显著更高，这可能是因为UFH可以促使抗凝血酶(AT)Ⅲ与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合形成ATⅢ凝血酶复合物的化学反应加速千倍以上，而复合物能够灭活多数外源性凝血因子，包括因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa和Ⅻa，其中Ⅱa和Ⅹa最易受到抑制〔18，19〕。

此外，Zijlstra等〔20〕回顾性分析了1 702例STEMI行急诊PCI的患者数据，证实院前早期予以STEMI患者UFH静脉推注，可以有效改善患者冠脉内血流，血管再通率高，IRA达到TIMI 2～3级患者比例高，PCI手术成功率较高，梗死面积相对较小，随访30 d生存率明显较高。本研究中，早期静脉肝素化不仅降低了患者血栓的抽吸和术中替罗非班的使用，提高血栓自溶比率，而且其无复流发生率、出血事件均较低，通过提高患者IRA再通率达到改善心功能的目的。

综上，UFH药物价格低廉、效果安全可靠、临床应用证据充分、药物效价比高，可以显著降低中国广大STEMI患者的医疗费用，尤其是基层医疗单位就诊的STEMI患者，早期静脉肝素化不仅可以安全有效地提高相关梗死动脉再通率，减少PCI术后无复流的发生率，改善冠状动脉心肌灌注，可以降低院内及院外30 d内心血管事件，进一步提高STEMI患者救治率、改善患者预后。