重症监护病房患者发生多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染影响预后的危险因素分析

张 静，郭 璐，解郑良，杨 阳

鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界中，是机会感染常见的致病菌，主要引起呼吸系统的感染，也可引发血流、泌尿生殖系统等多部位多器官感染，在呼吸内科、肿瘤科、神经内科等各个临床科室都可见鲍曼不动杆菌感染病例。以往的文献显示多数鲍曼不动杆菌菌株来自于重症监护病房（ICU）[1]。由于临床上糖皮质激素、抗菌药物和免疫抑制剂的应用逐渐增加，鲍曼不动杆菌感染造成的血流感染发病率有逐年增高趋势。血流感染患者的死亡风险极高，且住院时间长、治疗费用增加[2]。近年全国细菌耐药监测结果显示，鲍曼不动杆菌耐药性日趋增强，几乎可以对所有抗菌药物都产生耐药[3]。临床上多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）并不少见。

1 材料与方法

1.1 资料来源

收集四川省人民医院2012年1月－2017年12月ICU血培养为MDR-AB患者的临床资料。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 血流感染诊断标准参照2001年中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准》[4]，排除入院后48 h内培养出鲍曼不动杆菌的病例。MDR-AB定义参考国际专家共识[5]：对3类 （比如氨基糖苷类、大环内酯类、β内酰胺类） 或3类以上抗生素同时耐药。

1.2.2 临床诊断 体温＞38℃或＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：①有明确感染病灶；②有全身感染中毒症状而无明显感染灶；③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴有核左移，且无其他原因可以解释的；④收缩压低于90 mmHg（1 mmHg.0.133 kPa），或较原收缩压下降超过40 mmHg。

1.2.3 病原学诊断 符合上述诊断标准同时，血培养分离出MDR-AB。

1.2.4 资料收集 共收集符合条件病例43例，记录患者性别、年龄、住院天数、血培养结果、抗生素使用、预后等一般情况，及急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）、近期侵袭性操作 等。

1.2.5 排除标准 ①住院48 h内死亡或各种原因放弃治疗者；②临床资料不全者。

1.2.6 统计分析 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，将收集病例分为28 d死亡组和28 d生存组。计量资料以均数±标准差表述，比例以百分数表示，比较采用t检验。计数资料组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用多因素logistic回归分析方法对可能影响MDR-AB血流感染患者临床特点及预后的各项危险因 素进行分析。

2 结果

2.1 一般情况

MDR-AB血流感染病例中男28例，女15例，男∶女=1.87∶1，平均年龄（62.5±3.4）岁，住院天数中位数18 d。最常见4种基础疾病依次为呼吸系统疾病17例（39.5%）、心血管疾病（冠心病、心肌病、高血压性心脏病等）15例（34.9%）、高血压病（无心脏形态和功能异常者）13例（30.2%）、糖尿病8例（18.6%）。MDR-AB血流感染常导致多脏器功能衰竭，发生率前3位依次为：呼吸衰竭26例（60.5%）、脓毒症21例（48.8%）、休克19例（44.2%）。原发于呼吸道感染的患者最多，为35例（81.4%），其次为导管相关性感染4例（9.3%）和泌尿系感染2例（4.7%）。见表1。

表1 ICU多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染患者一般情况Table.Clinical data of patients with MDR-AB bloodstream infection in ICU

2.2 实验室检查和APACHEⅡ评分

MDR-AB血流感染患者各项血生化指标结果见表2，APACHEⅡ评分平均为17.42分。

表2 ICU多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染患者实验室检查和APACHEⅡ评分Table.Laboratory tests and APACHEE II score of patients with MDR-AB bloodstream infection in ICU

2.3 ICU MDR-AB血流感染预后危险因素分析

2.3.1 单因素分析 分析患者性别、年龄、基础疾病、APACHEⅡ评分、住院时间，住院期间侵袭性操作、特殊药物使用、初始抗菌药物使用情况对患者预后有影响。见表3。

表3 ICU多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染预后因素单因素分析Table.Univariate analysis of prognostic factors for MDR-AB bloodstream infection in ICU

2.3.2 多因素分析 将ICU MDR-AB血流感染预后危险单因素分析中有显著性差异（P＜0.05）的5个变量进行logistic回归分析，筛选出3个有显著意义的变量：合并基础疾病≥3个、气管插管、高APACHE Ⅱ评分，是ICU MDR-AB血流感染预后不良的独立危险因素。见表4。

3 讨论

鲍曼不动杆菌是一种革兰阴性条件致病菌，可引起各个脏器感染。同时鲍曼不动杆菌也是引起严重医院感染的主要机会致病菌[6]，其中ICU更常见。鲍曼不动杆菌导致的感染发病率和病死率有逐年增多趋势，其耐药性也引起广泛关注。近年来不断有鲍曼不动杆菌引起的血流感染报道，国内有研究表明在ICU革兰阴性病原菌血流感染中，鲍曼不动杆菌血流感染居第2位[7]。

既往有研究表明年龄过大或过小都是发生医院感染的危险因素。本研究结果显示MDR-AB血流感染多发生在老年、伴有基础疾病、脏器功能减退患者中。分析原因考虑为ICU患者病情危重，老年患者居多，多数合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等[8-10]。而年龄、合并基础疾病数量及严重程度、所患疾病类型等会降低患者抵抗力，更容易出现MDRAB血流感染。

表3 （续）Table 3（continued）

表4 ICU多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染的logistic多因素回归分析Table.Multivariate logistic regression analysis of MDR-AB bloodstream infection in ICU

本研究发现MDR-AB血流感染患者最常见的合并基础疾病依次为呼吸系统疾病、心血管疾病、高血压和糖尿病。高血压病、心血管疾病占比高可能与本研究中老年患者居多、呼吸系统疾病和心血管疾病在老年男性患者中患病率高有 关。

ICU患者发生MDR-AB血流感染常继发于呼吸道感染、中心静脉导管、泌尿系统或腹腔感染等疾病或侵袭性操作后。本研究显示，MDR-AB引起的血流感染原发感染灶最多的部位是呼吸道，其次为中心静脉导管。分析原因，考虑与ICU患者多因严重的呼吸道感染而进行气管插管机械通气有关，与本研究气管插管操作增加MDR-AB预后不良危险因素相一致。而有呼吸道基础疾病患者通常有反复入院病史，在鲍曼不动杆菌呼吸道定植的基础上，当抵抗力下降时致病。本研究结果显示：合并基础疾病≥3个、气管插管、入院24 h内APACHEⅡ评分高是ICU MDR-AB血流感染预后不良的危险因素，与以往结果较一致[11-12]。本研究中死亡组APACHEⅡ评分为（19.28±2.65）分，表明MDR-AB血流感染死亡组患者病情更危重，影响预后。结果显示住院期间侵袭性操作未增加MDR-AB感染的风险，考虑可能存在样本量小，同一位患者进行多项操作之间有交互作用。

我院ICU MDR-AB血流感染与基础疾病存在较大的相关性。MDR-AB血流感染相关死亡的独立危险因素是：合并基础疾病≥3个、气管插管、入住ICU 24 h内APACHEⅡ评分高。本研究也存在一定的局限性，因纳入病例数较少，可能对结果造成偏差，且研究为回顾性分析，抽取血培养的时机和方法也会影响血培养的阳性率，因此有待采用规范一致的血培养采集方式对更大样本进行分析研究。