艾滋病/ 隐球菌性脑膜炎与艾滋病/ 结核性脑膜炎临床特征的差异性研究

吴玉珊，刘 敏，鲁雁秋，袁 婧，邓长刚，何 坤，曾 琴，陈耀凯

隐球菌性脑膜炎（cryptococcal meningitis，CM）和结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）均是艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者常见的机会性感染[1-3]，也是患者主要死亡原因。然而，AIDS合并CM（AIDS/CM）和AIDS合并TBM（AIDS/TBM）临床表现极为相似，缺乏特异性，容易误诊、误治，而延误治疗是该类患者病死率高的主要原因。本研究通过对比分析AIDS/CM和AIDS/TBM患者的人口学信息、临床表现、实验室检查结果和影像学资料，了解AIDS/CM和AIDS/TBM患者临床特征的差异性，为两种疾病的早期诊断与鉴别诊断提供线索。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集整理重庆市公共卫生医疗救治中心感染科2015年1月－2016年12月收治的全部AIDS/CM和AIDS/TBM住院患者资料。AIDS诊断符合中华医学会感染病分会艾滋病学组2018年制订的《中国艾滋病诊疗指南》[4]。CM诊断标准：脑脊液（CSF）呈无菌性脑膜炎改变，且CSF隐球菌墨汁染色涂片、隐球菌培养或隐球菌抗原检测中任何一项阳性。TBM诊断标准[4-5]：①临床有脑膜炎表现；②CSF直接镜检出抗酸杆菌、培养分离出结核分枝杆菌或结核菌核酸检测阳性；③任何标本 （CSF除外.中抗酸杆菌染色、结核菌培养或核酸检测阳性；④X线胸片/CT上可疑活动性肺结核病灶；⑤其他肺外结核的临床证据；⑥诊断性抗结核治疗有效者。满足①+②或满足①+③～⑥即诊断为结核性脑膜炎。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 调取病历系统数据库中相应时间段的全部患者，根据其住院号、性别和姓名用Excel表从中筛选出研究对象，再收集整理AIDS/CM和AIDS/TBM患者的人口学资料、临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果和临床转归等信息，对比分析AIDS/CM和AIDS/TBM患者在上述各方面存在的差异性。

1.2.2 统计学方法 采用Excel 2013进行数据收集，所有统计学分析均使用SPSS 21.0统计软件；计数资料采用百分率（%）表示，采用卡方检验进行计数资料组间比较；正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数（范围）表示，组间比较采用非参数检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

本研究共纳入AIDS/CM 患者122 例，AIDS/TBM患者52例，两组患者年龄、性别、居住地、 职业、 婚姻状况差异无统计学意义（P值均＞0.05）。AIDS/CM患者的平均年龄为（42.1±13.0）岁，男/女：88（72.1%） /34（ 27.9 %），城镇/ 农村： 56.45.9 %）/ 66（ 54.1 %），无业/ 在岗： 49.40.2 %）/ 73（ 59.8 %），已婚/ 未婚： 72.59.0 %）/ 50（ 41.0 %）；.I.S.T.M 患者平均年龄为（40.8±10.1）岁，男/女：41（78.8%）/11（ 21.2 %），城镇/ 农村： 31.59.6 %）/ 21（ 40.4 %），无业/ 在岗： 19.36.5 %）/ 33（ 63.5 %），已婚/ 未婚： 30.57.7 %）/ 22（42.3%）。

2.2 临床表现

AIDS/TBM患者发热比例（78.8%）和意识障碍发生率（17.3%）明显高于AIDS/CM患者（分别为50.0%和6.6%），差异具有显著统计学意义。AIDS/CM患者头痛发生率高于AIDS/TBM患者（分别为88.5%和80.8%），但差异无统计学意义；两组患者发病至入院时间差异无统计学意义。见表1。

2.3 实验室检查结果

A.D./.M.者 与A.D./.B.患.相 比较，AIDS/CM患者CD4+T淋巴细胞计数更低（P＜0.001），颅内压更高（P＜0.001），而AIDS/TBM患者脑脊液氯化物更低（P＜0.001）、蛋白更高（P＜0.001）。见表2。

2.4 影像学检查结果

AIDS/CM患者颅内病变更集中在基底节，而AIDS/TBM患者多合并有肺部病变，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

3 讨论

CM易被误诊为多种疾病，包括TBM、病毒性脑炎、上呼吸道感染、偏头痛等数十种疾病，其中误诊为TBM者最多，约占误诊疾病的30%以上，主要原因是两者临床特征有许多共同之处。AIDS/CM或AIDS/TBM者临床表现更不典型，在缺乏病原学依据时鉴别诊断尤为困难。本研究系统分析了AIDS/CM与AIDS/TBM的人口学资料、临床表现、实验室检查结果和影像学表现等方面的差异，发现两组病例在临床表现、实验室检查结果和影像学表现方面还是存在较明显的差异，如果仔细甄别、综合分析，将有助于发现鉴别诊断线索，减少误诊率。

表1 AIDS/CM患者与AIDS/TBM患者临床表现比较Table.Clinical manifestations of cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis in AIDS patients

表2 AIDS/CM患者与AIDS/TBM患者实验室检查结果比较Table.Laboratory test results of cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis in AIDS patients

表3 AIDS/CM患者与AIDS/TBM患者影像学结果比较Table.Imaging findings of cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis in AIDS patients

就临床表现而言，本研究发现AIDS/TBM患者出现发热的比例显著高于AIDS/CM患者，而两组患者在头痛、呕吐、体重下降发生率方面并无显著性差异，表明结核中毒症状是AIDS/TBM患者的突出表现和鉴别诊断线索之一。AIDS/TBM患者意识障碍发生率也显著高于AIDS/CM患者，表明该类患者脑实质更容易受累。本研究还发现，AIDS/CM患者CD4+T淋巴细胞计数均值显著低于AIDS/TBM患者（P＜0.001）。这说明，随着CD4+T淋巴细胞计数的持续下降，AIDS患者合并中枢神经系统感染的疾病谱也随之变化，当CD4+T淋巴细胞计数＜100 /μL时，TBM多发，当CD4+T淋巴细胞计数＜50 /μL时，CM更多见，这与关家龙等[6]、鲁雁秋等[7-8]的研究结果类似。

在C.F 检查方面，我们还发现A.D./C.患.高.压（.内 压≥250 .m.2O ）（1 mmH2O=0.098 kPa）发生率更高，而AIDS/TBM患者CSF生化检查更容易出现 “低氯高蛋白” 现象，这与郭娜等[9]、Rolfes等[10]的研究结果相同。有研究认为，CM患者CSF检查中最易出现葡萄糖定量显著降低（甚至可降低到0 mmol/ L）的情况，本研究并未发现这种差异。另外，隐球菌多存在于鸽粪中，在理论上从事禽类饲养与加工职业者可能更易感染该菌，但本研究结果并未发现这一现象，因此，职业、居住地等人口学资料不宜作为AIDS/CM与AIDS/TBM鉴别诊断的依据；但在流行病学上不一定无差异，在临床工作中，医务工作者应加强对患者流行病学史的询问，这将一定程度上有利于对疾病的诊断与鉴别诊断。

AIDS/CM和AIDS/TBM时，均易导致全身性播散，造成多器官多系统感染[1]。本研究分析结果显示，AIDS/CM患者颅内病变更集中在基底节，这可能与新型隐球菌感染时易在基底核和丘脑等部位形成多发性小囊肿或脓肿有关[11-12]。而AIDS/TBM患者更容易同时合并肺部病变，这可能与结核分枝杆菌常由肺部起病有关[13-15]。因此，上述脑部和肺部病灶的差异亦可作为两者鉴别诊断线 索。

本研究还发现AIDS/CM患者从症状出现到住院治疗的间隔时间显著短于AIDS/TBM患者，可能是因为CM患者发病较急、头痛较明显，而TBM患者病情进展较缓慢、头痛症状较轻。

值得一提的是，近年来隐球菌荚膜抗原检测技术的可行性不断提高，这为CM与TBM的鉴别诊断提供了高准确度的病原学检测手段。然而，由于价格昂贵，很多基层医疗机构并未开展此项业务，因此根据临床特征进行鉴别诊断仍具有现实意义。

CM与TBM均为AIDS晚期患者常见的高致死性机会性感染，两种疾病在临床表现、实验室检查、影像学表现上有类似，但仍存在一定差异，综合判断可减少误诊率。但是本研究为回顾性研究，病例数较少，且有些病例为临床诊断，尚缺乏病原学证据支持，这是本研究的重要缺陷，研究结果尚待大样本量前瞻性研究加以佐 证。