41例腹部创伤为主多发伤手术治疗的临床研究

彭保国

[摘要] 目的 探讨腹部创伤为主多发伤手术治疗的临床效果，分析治疗方案，总结治疗经验，为提高该类疾病救治水平、降低死亡率提供依据参考。方法 方便选取2016年1月—2018年12月该院急诊收治的41例腹部创伤为主多发伤患者为研究对象，依据症状体征、影像学检查、腹腔穿刺等明确患者损伤部位与伤害程度，以此为据制定个体化手术治疗方案，观察临床治疗效果，统计并发症。结果 36例患者手术治愈，1例手术好转后转院，4例死亡，治疗有效率90.24%。术后，切口开裂2例、肺不张2例、胃瘫1例、胆漏1例，并发症发生率14.63%。结论 外科手术是腹部创伤为主多发伤的有效治疗手段，根据患者病情个体化制定救治方案，合理安排手术，能够获得理想疗效，降低患者死亡风险，提高救治成功率。

[关键词] 多发伤;腹部创伤;外科手术;临床疗效;安全性

[中图分类号] R656          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（b）-0064-03

Clinical Study on 41 Cases of Abdominal Trauma with Multiple Injuries

PENG Bao-guo

Department of General Surgery， Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine， Changzhou， Jiangsu Province， 213161 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of surgical treatment of multiple traumatic abdominal trauma， analyze the treatment plan， summarize the treatment experience， and provide reference for improving the treatment level and mortality of such diseases. Methods Forty-one patients with multiple traumatic injuries of the abdomen in our hospital from January 2016 to December 2018 were convenient selected and enrolled in the study. According to the symptoms and signs， imaging examination， abdominal puncture， etc.， the injury site and injury degree were determined. This is based on the development of individualized surgical treatment programs， observation of clinical treatment effects， statistical complications. Results Thirty-six patients were cured by surgery. One patient was transferred to hospital after surgery， and 4 patients died. The effective rate of treatment was 90.24%. After operation， 2 cases of incision were cleft， 2 cases of atelectasis， 1 case of gastric fistula， and 1 case of bile leakage. The complication rate was 14.63%. Conclusion Surgical operation is an effective treatment for multiple traumatic injuries in abdominal abdomen. According to the patient's condition， individualized treatment plan and reasonable arrangement of surgery can achieve ideal curative effect， reduce the risk of death and improve the success rate of treatment.

[Key words] Multiple injuries; Abdominal trauma; Surgery; Clinical efficacy; Safety

多發伤指一个致伤因子下身体至少两处解剖部位受创且至少一处危及生命的严重外伤，是临床常见急危重症，近年随着城市建设与工业发展，交通事故、机械损伤、高空作业等增多，发病率呈上升趋势[1]。该病可累及全身多器官系统，具有损伤复杂、病情变化快的特点，可发创伤性休克、失血性休克等症，死亡风险高，是对临床一线救治能力的极大考验[2]。腹部损伤可由冲击、碰撞、挤压、坠落等多种作用力所引起，在多发伤中十分常见，严重的腹腔脏器受损可引起急性出血，导致低体温、酸及电解质紊乱、器官功能衰竭等症，早期及时诊治十分必要，如何有效救治腹部创伤为主的多发伤也由此成为临床研究的重点[3]。文章现以2016年1月—2018年12月该院急诊收治的41例患者为例对此进行分析探讨，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便择取该院急诊收治的41例腹部创伤为主的多发伤患者为研究对象。纳入标准：基于简明创伤分级标准（AIS）将机体划分为九个部位，患者明确腹部及盆腔内脏器损伤（AIS≥3分），同时合并其他1个及以上部位损伤（AIS<3分），诊断符合多发伤格林定义[4]，损伤以腹部创伤严重;外科手术指征。排除标准：诊断不符或伴重度颅脑损伤等其他严重创伤;其他临床资料不全。入选病例中，男35例，女6例;年龄19～81岁，平均（45.36±15.32）岁;入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）4～11分，平均（7.8±3.3）分;入院损伤严重度评分（ISS）14～27分，平均（18.1±5.3）分;腹部闭合性损伤39例，开放性损伤2例，损伤AIS评分3～6分，平均（4.3±0.7）分。致伤原因：交通伤23例，高空跌坠6例，压砸伤5例，机械伤4例，其他3例。主要腹部损伤：脾破裂25例，肝破裂3例，膈肌损伤2例，小肠损伤10例，胰腺损伤7例，膀胱损伤1例，肠系膜血管破裂6例，大肠损伤2例，胃破裂1例，腹膜后血肿4例，肾挫伤2例。合并损伤：四肢骨折5例，胸部损伤19例，盆骨骨折6例，轻度脑损伤8例，多处软组织损伤3例。该研究经伦理委员会批准同意，患者签署知情同意书。

1.2  方法

全部患者均急诊收治，入院后按照“CRASH PLAN”顺序进行急诊创伤检查及其他必要检查[5]，同时密切观察患者症状体征，予以实验室检查，予以超声、CT等影像學检查，必要者联合腹腔穿刺，快速做出诊断，明确创伤部位与伤害程度，并以此为据制定个体化手术方案。同期，予以患者急诊救治及处理，包括清理呼吸道、氧气支持、抗休克、补充血容、液体复苏、加压包扎与无菌敷料填塞活动性出血、临时固定不稳定四肢骨折等。37例患者随即转入手术室行急诊手术，4例患者分别于入院后1、2、3、5 d行延迟手术，术中根据患者损伤部位及损害程度采取相应处理措施，手术顺序依据受伤器官的严重性和重要性而定。脾破裂者予以脾切除或脾包膜修补术，肝破裂者予以肝部分切除或肝修补术，膈肌损伤者予以膈肌修补术，小肠损伤者予以小肠部分修补或切除，胰腺损伤者行胰腺清创缝合，膀胱损伤、大肠损伤、胃破裂者予以相应修补，肠系膜血管破裂者清除残血缝合修补，肾挫伤与腹膜后血肿等暂不予以处理。实践中，综合考虑患者生命体征、伤情评估、实验室检验指标、复苏情况及术中探查结果合理安排手术，耐受者予以一期确定性手术，不耐受者行损伤控制性手术，以控制出血、污染和暂时关闭腹腔为原则。初步处理完成后，加强内科干预，待患者获得进一步复苏，生命体征稳定，生理功能恢复后，在择期行确定性治疗。观察患者手术治疗效果，统计并发症。

1.3  统计方法

以SPSS 21.0统计学软件统计数据，计量资料采用（x±s）表示，行t检验; 计数资料以率（%）表示，行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

41例患者中， 36例患者手术救治成功，1例手术好转后转院，3例患者严重腹腔脏器损伤（AIS 5～6分）合并大出血，救治过程中创伤性失血休克死亡，1例患者术后转送ICU因多器官功能衰竭死亡，治疗总有效率90.24%，见表1。术后，6例患者并发症，余恢复良好，见表2。

3  讨论

多发伤是可危及生命的严重损伤，存在特殊的病理生理变化，其治疗及预后也存在特殊性，一直以来备受临床重视，是现阶段急救创伤医学研究的重要课题[6]。发生以腹部创伤为主的多发伤以后，机体主要呈现以下病理改变：腹腔脏器损伤引起局部组织缺血缺氧及坏死，可引起强烈的应激反应，大量炎性介质释放会进一步加重机体损伤[7];腹腔脏器组织破裂引起大量出血后可导致机体隐匿性血流灌注不足，低血流灌注下组织通过无氧代谢的乳酸，其血液高水平与多发伤患者死亡存在强相关性[8];腹腔脏器为主的多发伤可引起多器官功能衰竭，以呼吸功能不全和心血管失代偿为主要表现，多见于患者伤后几天内，数据统计占多发伤死亡患者的75%[9]。鉴于此，临床治疗本病以早期损伤控制复苏为处理原则，通过氧气支持、输血、扩容等手段，可有效改善机体免疫应激反应，促进血流灌注恢复，维持基本生理机能[10]。

手术是临床治疗腹部创伤为主多发伤的重要方法，但由于多发伤患者损伤机制、部位与程度存在差异，也决定了手术的复杂性与困难性[11]。目前，临床主张腹外伤为主多发伤的手术治疗按照紧急、急性、择期的顺序处理，具体依据受伤器官的严重性与重要性而定。腹腔出血是导致多发伤患者死亡的重要原因，因此，早期明确患者有无腹腔脏器破裂出血并予以有效手术措施充分止血是挽救患者生命的关键[12]。该次研究中，全部患者接诊后均立即予以影像学、腹腔穿刺等检查，以明确有无腹腔出血，是确定患者急诊手术的重要指征和依据。手术治疗时，不同病情的患者要根据实际情况制定个体化方案，对损伤脏器取舍留弃选择时，遵循救命第一、保存器官第二、维护功能第三的原则[12]。对于出血严重以至危及生命的器官，常规破损修补或血管结扎缝合无效者，应予以切除[13]。该次研究中，4例患者于早期严密观察下行非手术治疗，并于入院后1、2、3、5 d手术。其中，3例患者入院时病情相对较轻，首次腹腔穿刺检查结果呈阴性，血流动力学平稳，血红蛋白等指标无进行性下降，具备非急诊手术指征，后经手术治疗痊愈，收效满意;另1例患者入院时腹腔出血较多，具备急诊剖腹探查指征，但告知后家属拒绝急诊手术，导致抢救时机延误，引起失血性休克，患者术后多脏器功能衰竭而死亡。在这一过程中，充分利用现代影像学设备定期评估患者病情变化为手术方案的制定与实施提供了重要影像学依据，结果显示37例患者手术救治成功，治疗有效率90.24%，与文献报道[14]结论（92.0%）相近，证实了综合考虑患者生命体征、伤情评估等合理安排手术的可行性与安全性。

综上所述，外科手术是腹部创伤为主多发伤的有效治疗手段，根据患者病情个体化制定救治方案，合理安排手术，能够获得理想疗效，从而降低患者死亡风险，提高救治成功率。

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（收稿日期：2019-06-21）