异位阑尾炎腹腔镜与开腹手术对比分析

刘金海　王素花　马廷斋

[摘要] 目的 探讨腹腔镜和开腹阑尾切除术在异位阑尾炎中的治疗效果。方法 方便收集该院2008年5月—2018年5月异位阑尾炎行阑尾切除术195例病例，其中行腹腔镜阑尾切除术（LA组）为81例，行开腹手术（OA组）114例。对比2组术前诊断所需时间、术前白细胞计数、手术时间、术中出血量、术后疼痛指数、肠功能恢复、切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻、住院时间及住院费用等。 结果 术前诊断时间LA组（29.10±12.23）min，OA组（29.87±13.45）min（t=0.409，P=0.683）。术前白细胞计数LA组（15.65±2.66）×109/L，OA组（15.87±2.79）×109/L（t=0.576，P=0.565）。手術时间LA组（76.52±14.33）min，OA组（73.85±13.11）min（t=-1.347，P=0.180）。腹腔脓肿LA组2例，OA组8例（χ2=2.014，P=0.156）。肠梗阻LA组3例，OA组10例（χ2=1.955，P=0.162）。术中出血量LA组（17.54±4.33）mL，OA组（19.66±5.12）mL（t=3.025，P=0.003）。术后疼痛指数LA组（5.49±1.09），OA组（7.01±1.24），差异有统计学意义（t=8.859，P<0.05）。术后LA组肠功能恢复（31.25±8.39）min，OA组（45.54±13.75）min，差异有统计学意义（t=8.993，P<0.05）。切口感染率LA组3例，OA组20例（χ2=8.719，P=0.003）。住院时间LA组（5.16±1.12）d，OA组（7.16±1.43）d，t=10.971，P<0.05），但不能降低住院费用。 结论 LA手术在异位阑尾炎手术中不受阑尾位置改变影响，术后恢复快，并发症少，有显著优势。

[关键词] 异位阑尾炎;腹腔镜;阑尾切除术

[中图分类号] R656.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（b）-0012-03

Comparative Analysis of Laparoscopic and Open Surgery for Ectopic Appendicitis

LIU Jin-hai， WANG Su-hua， MA Ting-zhai

Department of General Surgery， Shenxian People's Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252400 China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of laparoscopic and open appendectomy in ectopic appendicitis. Methods A total of 195 cases of appendectomy in ectopic appendicitis from May 2008 to May 2018 were convenient collected. Among them， 81 cases underwent laparoscopic appendectomy （LA group） and 114 cases underwent open surgery （OA group）. The time required for preoperative diagnosis， preoperative white blood cell count， operation time， intraoperative blood loss， postoperative pain index， intestinal function recovery， wound infection， abdominal abscess， intestinal obstruction， hospitalization time and hospitalization cost were compared between the two groups. Results The preoperative diagnosis time was LA group （29.10±12.23） min， OA group （29.87±13.45） min（t=0.409， P=0.683）. The preoperative white blood cell count was LA group （15.65±2.66）×109/L， OA group （15.87±2.79）×109/L（t=0.576， P=0.565）. The operation time was LA group （76.52±14.33） min， OA group （73.85±13.11） min（t=-1.347， P=0.180）. There were 2 cases of abdominal abscess in LA group and 8 cases in OA group（χ2=2.014， P=0.156）. There were 3 cases of intestinal obstruction in the LA group and 10 cases in the OA group（χ2=1.955， P=0.162）. The intraoperative blood loss was in the LA group （17.54±4.33） mL， the OA group （19.66±5.12） mL（t=3.025， P=0.003）. Postoperative pain index was in the LA group （5.49±1.09）， OA group （7.01±1.24），the difference was statistically significant（t=8.859， P<0.05）. Intestinal function recovery in the LA group （31.25±8.39） min， OA group （45.54±13.75） min，the difference was statistically significant（t=8.993， P<0.05）. The incision infection rate was 3 in the LA group and 20 in the OA group（χ2=8.719， P=0.003）. The hospital stay was in the LA group （5.16±1.12） d， the OA group （7.16±1.43） d，the difference was statistically significant（t=10.971， P<0.05）， but the hospitalization cost could not be reduced. Conclusion LA surgery is not affected by the change of appendix position during ectopic appendicitis surgery. It has rapid recovery and less complications， and has significant advantages.

[Key words] Ectopic appendicitis; Laparoscopy; Appendectomy

阑尾可因自身或发育原因出现异位[1]。异位的阑尾炎因临床症状、体征较正常位置阑尾炎有一定差异，且X线、彩超、CT等辅助检查易漏诊误诊，从而导致治疗延误，产生不必要的医疗纠纷[2]。腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、视野开阔、恢复快、术后并发症低等优点，特别是在异位阑尾炎方面优势明显。现对比该院2008年5月—2018年5月195例异位阑尾炎腹腔鏡手术和开腹手术治疗效果，探讨腹腔镜治疗异位阑尾炎的效果和优缺点，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治异位阑尾炎195例患者。其中男性患者103例，女性患者92例，平均年龄（45.09±15.01）岁。两组患者的年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05），见表1。其中肝下53例，盆位69例，盲肠内位近脐部40例，盲肠后系膜内6例，腹膜后位22例，右腹股沟疝内阑尾3例，伸至腰大肌内1例，左下腹阑尾1例。术前彩超等辅助检查确诊162例，余根据患者症状、体征及医师经验诊断。具体手术方式向家属讲明后由患者及家属自行决定。行开腹手术（OA组）114例，行腹腔镜手术（LA组）81例。病例选择标准：急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作72 h以内，无全身严重器质性疾病，无脓肿形成，不包括小儿、妊娠期阑尾炎。所有患者及其家属均知晓且同意该次治疗，且该次研究通过了医学伦理委员会批准。

1.2  方法

OA组：按传统手术方式首选硬膜外麻醉，有腰椎疾患可全身麻醉。取右下腹麦氏口或经右腹直肌口，根据患者术前腹壁压痛情况可适当调整。手术吸净脓液后仔细寻找阑尾，必要时延长刀口。仔细寻找阑尾，顺行或逆行切除阑尾。如果阑尾偏离刀口太远，可用腔镜器械辅助处理系膜及阑尾根部。阑尾根部根据情况结扎、缝扎或荷包包埋。根据感染、脓液等情况放置或不放引流管。

LA组：全身麻醉。三孔法（脐部采用直径10 mm trocar为进镜孔，操作孔及辅助孔选择根据阑尾具体位置而定，见讨论部分） 或四孔法（手术困难时增加辅助孔）置入腔镜器械。 进镜后依次探查膈下、肝下、盆腔积液，发现积液立即吸引冲洗。 仔细寻找到阑尾后，电钩游离阑尾系膜，电钩戳洞后分束丝线结扎、缝扎或hem-o-lock夹夹闭。阑尾根部4号 丝线结扎、缝扎或hem-o-lock夹夹闭。若阑尾根部感染较重，可采用 7 号丝线单纯结扎缝扎或“8”字缝合，不做荷包包埋，表面覆盖医用胶。残端根据感染情况放置或不放置引流管。

1.3  统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用%表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2组术后均未出现腹腔出血、肠瘘等，LA组未出现中转开腹病例，因操作困难时加一操作孔（四孔）。2组比较，术前诊断所需时间、术前白细胞计数、手术时间、术后并发腹腔脓肿及肠梗阻发生率差异无统计学意义（P>0.05）。LA组能降低术后疼痛，术后肠功能恢复快，降低切口感染率及住院时间，但住院费用较OA组增加。

3  讨论

相关研究等研究认为，腹腔镜阑尾切除术（LA） 有创伤小、恢复快、切口美观、切口感染率低等优势，已经被越来越多的外科医生接受[3-6]。传统开腹手术因其技术成熟且费用低，正常位置阑尾炎切口小，在基层医院仍普遍应用。故在手术方式的选择上存在争议。异位的阑尾炎因位置变异较大，造成术前诊断时间较正常位置阑尾时间长。大部分病例是在患者B超、CT等检查提示出现腹部包块才能确诊，而此时阑尾及系膜与周围组织粘连、质脆、易出血，手术时阑尾偏离正常位置，开腹手术术中打结、荷包等手术操作难度大，更增加助手拉钩等难度[7-8]。LA手术视野开阔，不受刀口位置限制，处理根部及系膜可结扎、缝扎或hem-o-lock夹夹闭等，与开腹手术比，不增加手术时间，出血量少，增加外科医师手术舒适性，优势明显[9-10]。据报道，阑尾异位等复杂性阑尾炎在开腹手术中寻找阑尾及手术操作存在困难，而转为腹腔镜手术效果明显。笔者就曾多次因为开腹手术操作困难而借助腹腔镜器械处理，手术难度大大降低。临床中阑尾炎并发迈克尔憩室炎、妇科疾病时，而传统手术视野受限，易漏诊。LA手术视野开阔，易发现合并疾病，并予以处理。

在异位阑尾炎手术中，戳孔位置的选择在一定程度上影响了手术操作难度及手术时间。若按常规选取进镜孔，操作孔及辅助孔，不考虑异位阑尾位置，手术不易处理阑尾根部及系膜，可能需要再增加操作孔。笔者认为，肝下、盲肠后系膜内、腹膜后位阑尾多选择平脐右侧腹直肌外缘为主操作孔，脐下10 cm正中或右下腹为辅助操作孔，必要时辅助悬吊阑尾有助于手术操作。盆位、盲肠内位近脐部阑尾可选择脐下10 cm正中为主操作孔，左下腹为辅助操作孔。左下腹阑尾选择平脐左侧腹直肌外缘为主操作孔，脐下10 cm正中或左下腹为辅助操作孔。异位阑尾炎炎症明显时三孔法处理亦有一定难度，通过增加辅助孔或悬吊阑尾是很好的解决方式。这与相关参考文献[11]中提到的根据阑尾位置、腹腔镜镜头位置，利用等分三角原理，利于把握方向，根据异位阑尾位置方便操作是一致的。该院阑尾炎手术多由低年资医师操作，手术困难时多转由高年资医师操作，而低年资医师开始在戳孔位置选择时多不合理，这可能是LA组手术时间较开腹手术无明显优势的一个原因。

异位的阑尾炎阑尾及系膜与周围组织炎症明显，较难处理。我们认为，若阑尾根部尚完整， 盲肠壁水肿不明显，可予以缝扎、套扎、hem-o-lock夹夹闭或荷包包埋。如果根部坏疽穿孔， 可间断或8字缝合阑尾残端及部分盲肠壁。 缝合时张力无需太大， 缝合后使用医用胶涂抹于阑尾残端处。如果整个阑尾及系膜坏死严重，阑尾周围粘连致密， 无法分辨及解剖阑尾根部，可在清除坏死组织后， 用医用胶涂抹于阑尾残端处及坏死组织渗血处， 并放置引流管充分引流。应用医用胶于阑尾根部、肠壁渗血处及系膜坏死组织处，防止残端漏、止血等效果明显。

因异位阑尾炎阑尾偏离正常位置，普通开腹手术多需延长刀口，且因阑尾确诊时间长，手术时阑尾及系膜与周围炎症明显，坏疽穿孔比率高，从而导致刀口感染率增加。开腹手术因视野小，对遗留特殊位置的脓液，例如肝下、膈下、盆腔等不易处理，特别是肝下、膈下脓液，术后难以充分吸收，形成脓肿可能性增加，从而增加腹腔脓肿形成几率。Sun F等[11]认为，术中吸引器洗净以及局部冲洗，并充分引流，可减少脓肿形成的发生率。该研究中腹腔镜手术与开腹手术相比，腹腔脓肿、肠梗阻等并发症有一定分离趋势，但未能体现出明显统计学差异，这可能于样本量少有关，需进一步增加样本量。

异位阑尾炎腹腔镜手术可充分发挥腹腔镜手术优势，可一定程度降低手术难度，且术后刀口感染少，恢复快。在该次研究中切口感染率LA组3例，OA组20例（χ2=8.719，P=0.003）。但手术时间LA组（76.52±14.33）min，OA组（73.85±13.11）min;腹腔脓肿LA组2例，发生率为2.45%，OA组8例，发生率为7.02%;肠梗阻LA组3例，OA组10例等对比尚差异无统计学意义（P>0.05），仍需进一步增加样本量，进一步研究。相关文献报道[13]，LA术后腹腔脓肿发生率为1.6%～8%，该次研究中发生率2.45%，与文献结果一致。

综上所述，异位阑尾炎腹腔镜手术可充分发挥腹腔镜手术优势，可一定程度降低手术难度，且术后刀口感染少，恢复快。但在缩短手术时间、减少术后腹腔脓肿、肠梗阻等并发症等方面，仍需进一步增加样本量，进一步研究。

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（收稿日期：2019-06-14）