延续护理对于改善慢性乙型肝炎患者的依从性、心理状态与生活质量的作用

张晓妮， 曹小艳， 宋宁

目前慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)尚无彻底根治疗法，患者需要通过住院治疗控制病情，而后仍需回家康复，且应定期复诊以维持疗效。由于本病具有病程漫长、复发率高、无法根治等特点，患者在院外通常出现自我护理意识降低、依从性较差等问题，加之社会、家庭对乙肝患者的疑惧而使患者形成不同程度的心理症状，进一步降低患者的依从性[1]。院外依从性的降低可直接导致病情控制不良，甚至引起病情反复、逐渐进展。延续护理也称为过渡性护理，是一种将专业性护理服务向院外延伸的新型护理模式。延续护理对于慢性疾病患者具有重要作用，可监督患者的遵医行为，提高患者与家属的依从性，改善患者心理状态，全面提高患者的自我护理能力，最终实现提升疗效、延缓病情进展的目的[2-3]。本院根据临床护理经验，针对CHB的特征制定出一套延续护理方案并利用现代信息沟通平台提高实施效率。现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年1月至2018年1月间收治的CHB患者102例为研究对象。诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》2015版[4]标准。纳入标准：①在本院确诊后入院治疗；②了解本次研究内容后自愿入组；③年龄≥18岁。排除标准：①合并心、肺、肾、脑严重功能不全及脑血管病严重后遗症者；②合并血液系统疾病、造血功能障碍、免疫功能障碍者；③妊娠期、哺乳期者；④合并恶性肿瘤者；⑤院外沟通障碍、无个人专用手机、无法使用短信、微信等信息交互平台者；⑥有精神疾病、心理疾病、意识功能障碍、阅读障碍、沟通障碍者。

将入选患者依据随机数字表分为对照组与观察组，每组各51例。对照组中男29例，女22例；年龄为24～56岁，平均(44.87±7.62)岁；体质量指数22.78～25.69 kg/m2，平均(24.05±1.91)kg/m2；文化程度：小学4例，初中11例，高中28例，大学及以上8例。观察组中男28例，女23例；年龄为23～58岁，平均(45.12±8.03)岁；体质量指数21.96～25.08 kg/m2，平均(23.94±1.72)kg/m2；文化程度：小学5例，初中8例，高中27例，大学及以上11例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经本院伦理委员会批准后开展。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规出院护理，向患者与家属说明院外注意事项、自我护理方法、饮食结构、运动方式等，并强调遵医行为的重要性，说明复诊时间及注意事项。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上采取延续护理，即增加：①电话随访。于出院后的7 d内给予首次电话随访，内容包括：了解患者院外用药状况、休息情况、恢复情况等，据此指出患者应改进的事项；对于院外依从性好的患者给予充分鼓励，叮嘱其持之以恒；根据患者的情况向其提供饮食、运动、休息指导，饮食须禁止油腻及含酒精的食物、饮料；提醒患者如期复查及复查时空腹等注意事项；再次强调遵医用药的重要性，重申院外主要症状与体征缓解后维持治疗的重要性；之后每月给予电话随访1次。②心理干预。通过电话沟通评估患者的心理状态，对于有轻度焦虑、抑郁心理的患者给予心理疏导，以真实的良好预后病例鼓励患者积极面对疾病；对于中度焦虑、抑郁患者指导患者通过阅读、音乐、运动疗法等转移注意力，寻找生活中的心理支点以缓解焦虑心理症状；对于重度心理症状的患者指导其通过正念认知法进行心理干预，必要时帮助患者联系精神科医师并确定来院就诊的时间；与患者家属沟通，指出来自于亲人朋友的鼓励对于患者的重要性，指导家属消除厌烦情绪，积极给予患者关怀与支持，使患者感到来自家庭的温暖从而树立起面对疾病的信心与勇气。③短信随访。每周向患者发送1次短信，提醒患者注意季节变换，指导患者在日常生活、饮食、运动、规律作息等方面的注意事项。④微信平台。建立病友微信群，鼓励患者及家属加入；每周通过朋友圈、群聊天等功能向患者发送图文、视频资料，内容包括自我护理方法、日常注意事项、特色食谱、运动疗法示范等。⑤个性化问题解答。通过微信、短信搜集患者的个性问题，由本院专科医师定期给予答复，其中具有普遍性的问题通过筛选后去除患者个人信息，提醒其他患者注意；利用微信聊天功能提供的单独对话通道，解答患者的个性问题。

1.3 研究随访

出院后前3个月于患者每月复查时面访，后3个月采取电话方式完成研究随访，出院6个月后于患者到院复查时作最终面访，可独立完成相关调查量表填写、选择的由患者独自完成，无法独立完成的由护理人员通过宣读、解答等语言沟通后帮助患者完成调查。本次研究纳入的病例均获得有效随访，无失访病例。

1.4 观察指标与标准

1.4.1 依从性 由本院护理人员根据电话、微信、短信等沟通后掌握的情况评估，内容包括：遵医用药、定期复查、戒除嗜好、规律作息，每项评分范围为1～4分，得分越高说明依从性越好。

1.4.2 心理状态 依据焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)及特质应对方式问卷(TCSQ)评估[5]。SAS≥50分判为焦虑，得分越高说明焦虑程度越严重；SDS≥53分判为抑郁，得分越高说明抑郁程度越严重。TCSQ问卷包括积极应对分(PC)、消极应对分(NC)两个部分，PC与NC最高分均为50分，PC得分越高说明积极应对特征明显，NC得分越高说明消极应对特征明显。

1.4.3 生活质量 依据世界卫生组织制定的生活质量测定简表(WHOQOL-BREF)评估[6]。简表包括：生理维度、心理维度、社会关系维度、环境维度，共计26个条目，得分越高表明该维度质量越良好。

1.4.4 护理满意度 采取不记名方式由患者评估，共分为非常满意、满意、基本满意与不满意4个级别，其中非常满意与满意之和为总满意。整体满意度为一组患者护理满意各级别占比的整体水平对比。

1.4.5 患者疗效 对比出院后6个月时两组患者复查时的谷丙转氨酶(ALT)恢复正常率、HBv DNA转阴率、HBeAg阴转率、HBeAg抗-HBe转换率结果。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 依从性

出院后7 d时两组患者院外依从性差异无统计学意义(P>0.05)；护理6个月后，两组患者院外依从性均可见改善(P<0.05)，但观察组患者院外遵医用药、定期复查、戒除嗜好、规律作息的依从性均优于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者院外依从性评估对比分]

注：t1,对照组出院后7 d与护理6个月后比较；t2，观察组出院后7 d与护理6个月后比较；t3，观察组与对照组出院后7 d比较；t4，观察组与对照组护理6个月后比较

2.2 心理状态

出院后7 d时两组患者心理状态差异无统计学意义(P>0.05)；护理6个月后，两组患者心理状态均可见改善(P<0.05)，但观察组患者SDS、SAS、TCSQ-NC评分均低于对照组(P<0.05)，观察组患者TCSQ-PC评分高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者心理状态评估对比分]

注：t1,对照组出院后7 d与护理6个月后比较；t2，观察组出院后7 d与护理6个月后比较；t3，观察组与对照组出院后7 d比较；t4，观察组与对照组护理6个月后比较

2.3 生活质量

出院后7 d时两组患者生活质量差异无统计学意义(P>0.05)；护理6个月后，两组患者生活质量均可见改善(P<0.05)，但观察组患者生理、心理、社会关系、环境各维度评分均高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者WHOQOL-BREF评分对比分]

注：t1,对照组出院后7 d与护理6个月后比较；t2，观察组出院后7 d与护理6个月后比较；t3，观察组与对照组出院后7 d比较；t4，观察组与对照组护理6个月后比较

2.4 护理满意度

两组护理总满意率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组整体满意度优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者护理满意度调查对比n(%)

2.5 两组患者疗效对比

观察组患者ALT恢复正常率、HBvDNA转阴率、HBeAg阴转率、HBeAg抗-HBe转换率均高于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者疗效对比n(%)

3 讨论

CHB具有病程漫长、无法根治、复发率高、有慢性传染性的特点，通过治疗能够有效控制患者的病情，但出院后仍需遵医用药，定期复查，戒除嗜好。CHB如日常控制不理想，使疾病反复发作，可导致肝损伤及病情逐渐向肝硬化、肝纤维化、HCC等危重肝脏疾病进展。但CHB患者大多缺乏日常护理知识，对于疾病知识、日常注意事项等的了解欠缺，导致院外治疗依从性也较差。随着出院后时间的延长，患者的自感不适度逐渐降低，对日常用药、良好生活习惯的坚持以及后续复查等依从性也逐渐降低[7]。CHB患者因终身携带HBV病毒，在工作、生活中受到诸多限制，甚至因社会的不理解而承受一定的歧视，致使患者多于疾病后合并不同程度的心理症状。

延续护理是指院内护理向患者院外日常生活中延续的一种以患者为中心的新型过渡化护理模式，并不以直接提供长期性护理服务为主要任务，而是以指导患者与家属如何开展院外自我护理，帮助患者掌握疾病相关知识、坚持健康生活习惯等为主要任务[8-10]。本院根据以往CHB护理经验，制定出一套行之有效的延续护理方案。于患者出院后7～15 d内给予首次电话随访，之后每月给予1次电话随访，可与患者建立起有效的沟通机制。通过电话随访向患者讲解院外护理知识、日常注意事项、运动方法等，强调遵医用药的重要性，并根据患者的爱好、口味、民族习惯等与患者共同制定饮食食谱，能够极大地提高患者的依从性，并降低长期坚持的难度。通过电话沟通对患者进行心理评估后，给予专业的心理干预，能够有效缓解患者的心理压力，对于心理症状较为严重的患者鼓励并帮助其联系精神科医师诊治，能够有效预防因抑郁症、焦虑症所引发的不良事件。每月定期向患者发送信息，提醒患者注意季节变换、按时用药、规律作息、戒酒护肝等信息可起到督促患者坚持遵医行为的作用。通过微信平台向患者与家属发布CHB相关信息，采用图文、音频、视频相结合的方式，使患者更易接受，避免传统健康教育的枯燥性，患者还可以反复查看而提高掌握程度。同时建立病友群，鼓励患者间交流可提高患者的归属感，对于改善患者的心理症状亦具有积极作用。定期由本院医师解答患者的问题，能够极大地提高延伸护理的针对性，同时筛选其中具有普遍性的问题推送给相关患者，可提高延伸护理效率与效果。

本次研究结果表明，观察组患者院外遵医用药、定期复查、戒除嗜好、规律作息的依从性均优于对照组，提示延续护理能够有效提高患者的院外依从性。分析其原因我们认为，部分患者依从性较低与其对相关知识的掌握程度不够有关，部分患者是由于没有专业指导未能寻找到适宜的运动方式、饮食方案等而致长期坚持的难度过大，而延续护理从根本上解决了上述问题，因此有效提高了患者的依从性。观察组患者的心理状态及应对的积极性均优于对照组，这主要是由于延续护理所给予的专业性心理干预，使患者的心理状态更加健康，面对疾病造成的相关刺激积极应对的心理准备更为充分。由于患者的心理状态更加健康、依从性更好，提高了患者的院外身心健康水平，从而极大改善了患者的生活质量；本次研究结果中观察组患者WHOQOL-BREF生理、心理、社会关系、环境各难度评分高于对照组;出院6个月后复查时，观察组患者ALT恢复正常率、HBvDNA转阴率、HBeAg阴转率、HBeAg抗-HBe转换率均高于对照组，说明提高院外依从性对于提高CHB疗效具有明确功效。

综上所述，延续护理对于改善慢性乙型肝炎患者出院后治疗的依从性、心理状态与生活质量均具有积极作用，值得于临床护理工作中推广应用。