本科护生实习前后医护合作态度的研究

林晓鸿， 甘微

医护合作是指医生和护士以改善患者临床结局为共同目标，在平等自主、相互尊重、相互信任的前提下，通过开放的沟通和协调，共享信息和临床技能，共同决策和解决问题的互动过程[1]。医生、护士和患者都是良好医护合作关系的获益者。良好的医护合作关系是医生和护士开展医疗护理活动的基础，有助于医护关系的和谐[2]，并有助于提高护士的工作投入水平和职业获益感[3-4]。同时，医护之间的合作程度也影响着患者的治疗和康复效果，影响患者对医护工作的满意度[5-6]。临床护士的合作行为受诸多因素影响，如科室、管理者重视程度、医护配置和合作意愿等[7]。我国本科护理专业课程设置规定护生最后一年进行集中临床实习，进入实习后的护生必然会面临上述临床因素的影响，可能导致护生实习前后医护合作态度的改变。目前尚无对护生实习前后医护合作态度进行比较的研究。本研究对165名实习前的三年级学生和93名已在临床实习满6个月的四年级学生的医护合作态度进行比较，探索实习前后护生医护合作态度是否发生变化，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样的方法，于2017年11月至12月对中山大学新华学院就读的护理专业2015级三年级学生和已在临床医院实习满6个月的2014级四年级学生进行问卷调查。纳入标准：①护理专业学生；②大三年级或大四年级；③自愿参与本研究。排除标准：①休学状态；②由其他专业转入护理专业，且转入时间不足1学期者。

1.2 一般资料

本研究共发放并回收有效问卷258份。其中三年级护生165人，四年级护生93人；女生245人，男生13人；年龄最小20岁，最大24岁，平均年龄为(21.25±0.85)岁。其他一般资料如表1所示，实习前后的两个年级学生在性别、性格类型、情绪类型、第一志愿和担任职务方面差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 研究对象一般资料(n=456)

1.3 测量工具

1.3.1 一般情况调查表 本研究使用自行设计的一般情况调查表收集实习前后两个年级学生的一般资料。主要包括学生的年龄、性别、年级、学号、性格类型(内向或外向)、情绪类型(稳定型或不稳定型)、高考第一志愿(是否为护理专业)、是否担任或担任过团队领导职务。

1.3.2 Jefferson医护合作态度量表 本研究采用Jefferson医护合作态度量表(Jefferson Scale of Attitudes Toward Physicians-Nurses Collaboration)测量两个年级学生的医护合作态度情况。该量表由Hojat等学者编制，用于测量医生和护士对医护合作所持的态度，经测试具有良好的信效度(Cronbach′s α=0.85)[8]。国内学者杨晓莉[9]将量表翻译为中文。该量表由4个维度15个条目组成，4个维度是医护共同教育和合作、护理与治疗的对比、护士自主权和医生权威。量表采用Likert 4级评分法，1～4分分别表示完全不同意、较不同意、较同意和完全同意，其中医生权威维度的条目采用反向计分。15个条目得分之和为总分，范围为15～60分，分数越高表示医护合作态度越积极。总分范围在15～30分表示医护合作态度水平低，31～45分表示为水平中等，46～60分表示为水平高。

1.4 资料收集方法

本研究在获得学生知情同意后进行资料收集，学生有权决定是否参与调查。在资料收集前对所有调查员进行统一培训，使其能统一解答研究对象的疑问。研究对象独立填写问卷，调查员现场指导并及时检查填写内容是否完整，填写不完整的提醒研究对象及时补填。

1.5 统计学方法

双人核查并录入原始数据，然后导入SPSS 20.0软件进行统计分析。根据数据类型及是否服从正态性分布，选择均数±标准差、频率、百分比、中位数、四分位距进行统计描述。计量资料的组间比较根据其是否服从正态分布，使用t检验、方差分析或非参数检验；计数资料的组间比较使用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

表2 两个年级学生医护合作态度总分和各维度分比较

表3 两个年级学生医护合作态度等级情况比较

2 结果

2.1 实习前后护生医护合作态度总分及各维度得分情况比较

本研究中两个年级护生的医护合作态度总分及各维度得分均不服从正态分布，使用中位数和四分位距进行统计描述，使用非参数检验进行组间比较，具体得分见表2。三年级学生在医护合作态度总分、医护共同教育和合作、护士自主权的得分显著高于四年级学生(P<0.05)。将两个年级学生的医护合作态度总分按临界值分成医护合作态度水平低(15～30分)、水平中等(31～45分)、水平高(46～60分)三个等级，对各个等级的学生人数进行计数，并对两个年级的计数资料进行χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.2 实习前后护生医护合作态度的各条目得分情况比较

将两个年级护生的医护合作态度各条目得分情况进行比较显示，在第3、7、11和15四个条目上的得分差异有统计学意义(P<0.05)，其中第3、7和11三个条目三年级学生得分较高，条目15四年级学生得分较高。见表4。

3 讨论

3.1 实习前后学生的医护合作态度均较高

本研究中92.1%的三年级学生和88.2%的四年级学生医护合作态度总分在45～60分之间，提示实习前后本科护生的医护合作态度水平均较高。李思等[10]在研究实习护生医护合作态度与职业自我效能感的关系时发现实习护生的医护合作态度处于中等偏上水平。刘晓黎等[11]的研究结果显示实习护生的医护合作态度得分较高，并且显著高于医学生。这些研究结果与本研究结果相似。医护合作态度涉及医护共同教育和合作、护理与治疗的对比、护士自主权和医生权威等多个方面内容，实习前后护生医护合作态度水平均较高，提示护理专业教师对学生的职业认同教育、医护分工与合作教育、专业知识与技能教育均效果显著。国内外研究显示，学校教育和医院培训中常使用医护合作情景模拟教学法，这一方法能显著提升医学生和护生、医生和护士的沟通能力和团队合作意识[12-15]。

3.2 学生实习后的医护合作态度略低于实习前

表4 258名护生医护合作态度的各条目得分情况(秩均值)

在本研究中，尚未进入医院实习的三年级学生在医护合作态度总分、医护共同教育和合作、护士自主权两个维度的得分显著高于已在医院实习满6个月的四年级护生，提示护生实习后的医护合作态度水平虽然也较高，但较实习前有所下降。这可能是因为本研究中的三年级学生已经系统学习过多门护理专业基础课和护理专业课程，对护理工作的理论知识和实践操作都很熟悉，也充分了解护理工作与医生工作的区别与联系，加上一些人文课程和临床见习的熏陶，学生对临床护理工作充满了期待，有较高的专业认同感和自豪感，也愿意与医生充分合作以给予患者最好的治疗和护理。而四年级学生已经在临床实习了6个多月，接触到临床的实际工作环境和护士的具体工作内容，也接触到了一些医护之间的冲突和矛盾，发现在校时对良好医护合作的高期待与现实之间存在一定落差。陈静等[16]在调查医疗专业和护理专业实习生对临床医生和护士角色期待时发现，护理实习生对临床医生“本职工作的履行”和“医护沟通与协作”的期待要高于医疗专业实习生，而医疗专业实习生对护士“医护沟通与协作”的期待也要高于护理实习生，提示临床上医护沟通与协作仍存在一些问题。另一方面，在实习过程中，出于实习生自身能力欠缺或医院保护护生与患者的原因，实习生只能旁观而不能亲自参与某些复杂操作或抢救，这可能导致实习护生感到自己自主权较低，医护合作较少。

在具体条目的比较中，三年级护生在“医生和护士的职责有很大部分是重叠的”、“双方教育课程中应有关于医护关系的内容”和“护士有评估和应对患者的心理需求的能力”3个条目中得分明显高于已实习护生，在“护士的基本职责是执行医生的医嘱”条目中得分明显低于实习护生。这可能是因为实习前的护生认为医护工作的对象都是科室的患者，医护工作的目的都是让患者获得最好的治疗和护理，医生和护士应该是互相合作的医疗工作者，因此更认可双方工作职责大部分是重叠的，认可在双方教育课程中加入医护关系的必要性，不太认同护士仅仅是医嘱执行者的角色。而实习后的护生在临床上体会到了医护工作的明显区别，更多感受到的是合作之外的分工，因此不认为在双方教育课程中加入医护关系的内容有那么必要，并且在临床工作中，护士在评估和应对患者心理需求方面确实做得不多，护士的许多工作是在执行医生的医嘱，因此在条目得分上会与实习前的护生有较大差异。

3.3 学校和医院应强化护生医护合作态度方面的教育

本研究发现实习前后护生的医护合作态度水平虽然都较高，但实习后学生的医护合作态度水平相较于实习前要略低。提示在护生的医院实习阶段，学校和医院仍有必要对护生进行医护合作态度方面的教育，同时也要反思在校阶段的教育，是否仅注重对学生专业认同感和自主能力方面的培养，忽视了对临床实际工作情形和具体医护合作方式的介绍。在校教育存在的问题是护理和医学专业往往各自独立教学，缺少共同课程同时对多个专业的学生进行医护合作的培训，没有真实的医生、护士和患者及救护场景。国外有学者为了切实提升各个专业学生之间的跨专业合作，采用了很多策略和变革，取得了较好的效果。如为了提高护生的跨专业合作，在本科护理课程中专门开设跨专业教育课程(interprofessional education，IPE)[17]；运用标准化病人和真实诊所，让护理专业学生和医学生一起进行跨职业技能培训[18]；使用情境模拟或高仿真模拟人让护理专业学生与其他专业医学生一同处理突发疾病[19-20]。除了跨专业、多学科之间的合作培训之外，学校也可以邀请临床护理专家或已工作的优秀毕业生给在校护生进行讲座，让他们直观地感受到临床护理工作是如何开展的，医护合作的实际方式、存在的问题以及解决方法，让护生感受到真实的医护合作情况，降低下临床后的落差感。

进入临床实习阶段后，医院也可以继续对护生进行医护合作教育。临床上各个科室往往都有针对本科室医生和护士的医护合作培训[21]，可以让实习护生也参与到培训学习中来。另外，学校和医院的实习带教老师也可以定期举行医护合作教学的病例讨论，让实习护生认识到医护合作的重要性[22]。医院的护理管理者也可以尝试使用医护同步全程服务责任制管理模式，来提高实习护生的医护合作态度水平[23]。

4 结论

本研究结果显示，本科护生实习前后的医护合作态度水平均较高，但实习后学生的医护合作态度水平相较于实习前要略低，主要在医护共同教育和合作、护士自主权两个维度上存在较大差异。学校可尝试开设跨专业合作课程，运用情境模拟、仿真模拟人、标准化病人等方式，组织护理专业学生和其他医学专业学生共同进行合作培训。医院也可以通过医护合作培训、病例讨论等方式，让实习护生继续接受医护合作教育和训练。由于本研究属于单中心的横断面调查，在研究结果的推广性上存在一定局限。本研究没有调查影响实习护生医护合作态度的相关因素，后续研究将考虑这些方面。