医疗失效模式与效应分析模式应用于血液透析患者感染控制中的效果分析

朱冠梅， 窦芒， 于晓美

血液透析(hemo dialysis，HD)技术属于终末期肾功能衰竭患者赖以生存的治疗手段，同时也属于其他急、危、重症患者接受紧急救治的辅助手段[1]。在临床应用上所涉及的技术的复杂程度不断加深，若出现意外事件损失较大，给患者带来一定伤害。因此，在治疗过程中加强医疗安全管理尤其重要，能够确保HD顺利完成[2-3]。常规管理模式在临床上应用较广，但缺乏对患者的病情评估，未能有效预防患者出现不良事件。医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)属于具有一定前瞻性的可评估高风险医疗护理流程，是能够找出与矫正危险因子的风险管理模式，对于降低感染事件发生率、改善患者预后具有重要意义[4-5]。为探究对HD患者最为有效的管理模式，本研究将HFMEA模式应用于HD患者中，并观察其对患者感染事件发生率、失效模式RPN值与临床满意度的影响。结果示下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2017年10月收治的给予常规模式管理的HD患者65例作为对照组，另选取2017年11月至2018年11月收治的给予HFMEA模式管理的HD患者65例作为观察组。对照组男35例，女30例；年龄30～78(60.47±7.48)岁；透析时间6～36(22.36±3.26)个月；其中高血压肾损害10例，糖尿病性肾病16例，慢性肾小球肾炎11例，多囊肾8例，梗阻性肾病10例，其他10例。观察组男34例，女31例；年龄30～80(60.98±7.65)岁；透析时间6～36(22.95±3.13)个月；其中高血压肾损害11例，糖尿病性肾病15例，慢性肾小球肾炎13例，多囊肾8例，梗阻性肾病9例，其他9例。本研究通过了本院伦理委员会审批。两组患者一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例纳入标准

均存在HD治疗指征；每周规律进行透析；凝血指数与血小板计数均处于正常范围内；认知与交流能力正常；均自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除恶性肿瘤患者；伴随精神、心理疾病，长时间处于卧床状态，伴随严重器官功能障碍，存在严重营养不良者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予常规管理模式，主要包括医护人员确保透析室环境整洁、卫生，定时进行常规消毒、隔离；按照透析常规操作对患者进行血液透析，并做好干预措施完成记录。

1.3.2 观察组 给予HFMEA管理模式，具体措施：①建立HFMEA小组：由科室相关人员组成，包括科室主任、护士长、护士；小组成员学历均为本科及以上，具有5年以上透析工作经验；熟知HD的各项操作，并且掌握科室护理质量及其评价标准；小组成员在进行干预前均接受HFMEA模式的相关知识培训，并且能够运用HFMEA分析步骤对HD全流程中的关键步骤进行风险评估。②绘制流程步骤图：共6个流程，即透析前→血管通路建立→透析上机操作→透析过程中安全→透析下机操作→透析后，小组成员一同分析并讨论，总结出每个步骤中极易出现的失效模式。③确定失效模式和效应分析：医护人员根据流程图列出可能会引起患者感染的因素，最终得出13项失效模式并对其进行编号。采用HFMEA评分标准，分值为1～10分，分值越高表示失效模式因素发生频度、侦测度与严重度越严重，最终得出失效模式发生频度(O)、侦测度(D)与严重度(S)3个维度的得分，计算出风险顺序数(risk priority number, RPN)值，RPN值=S×O×D。RPN值越高表明患者出现感染的可能性越大，需及时进行处理。经过计算可知对患者的病情评估缺乏、穿刺过程中无菌操作技术不力、皮肤消毒与作用时间不力、手卫生不规范、血管通路护理不到位、对患者的健康教育不到位等6项RPN值最高，属于需及时进行改善的失效模式，见表1。④制定干预措施：根据表1得出需改善的失效模式，分析出现失效模式的因素，并针对该因素制定出较为有效的应对措施，见表2。

表1 失效模式分析结果

1.4 观察指标

1.4.1 感染事件发生率 观察并记录患者出现血管通路感染、呼吸系统感染、泌尿系统感染与其他部位感染的情况。以相关部位细菌培养阳性为感染。

表2 失效模式因素与应对措施

1.4.2 失效模式RPN值 对前期评估的6项RPN值最高的失效模式(手卫生不规范、血管通路护理不到位、对患者的病情评估缺乏、穿刺过程中无菌技术不力、对患者健康教育不到位、皮肤消毒与作用时间不力)按HFMEA评分标准[6]再次评估与计算。

1.4.3 临床满意度 采用本院自制临床满意度调查问卷对患者进行调查，内容包括医护人员服务态度、血液透析环境、专业技术与健康教育等，满意程度选项分为十分满意、满意与不满意，满意度=(十分满意+满意)例数/总例数×100%。

以上指标均于干预后3个月时统计、评估与调查。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者感染事件发生率对比

观察组患者干预3个月后感染事件的总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者感染事件发生率对比[例(%)]

注：两组感染事件总发生率比较，χ2=5.110，P=0.024

2.2 两组患者需改善的6项失效模式RPN值对比

干预3个月后测评结果显示，需改善的6项失效模式RPN值观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组需改善的6项失效模式RPN值对比分)

2.3 两组患者临床满意度对比

干预后行临床满意度调查结果显示，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组临床满意度对比[n(%)]

注：两组临床满意度比较，χ2=6.392，P=0.011

3 讨论

3.1 HFMEA模式应用于HD患者感染控制中可降低感染事件发生率

医院感染为HD患者较为常见的并发症之一，将患者体内血液引流至体外，经处理后将净化后的血液回输至患者体内。若出现感染，会导致患者全身情况恶化，进而造成全身炎症反应综合征或多器官功能衰竭等，加重其病情[7]。因此，对患者、医院管理措施与相关制度等进行评估显得极为重要，对存在的安全隐患进行排除，能够减少治疗干预过程中的风险事件的发生[8]。姚琳等[9]学者的研究表明，应用HFMEA模式可有效主动地在不良事件发生前察觉潜在的错误，并预防医疗错误，保障患者安全，降低危险发生率。在本研究中，观察组干预3个月后感染事件发生率低于对照组(P<0.05)，其原因为在应用HFMEA模式过程中，能够不断改善医院、科室的相关制度，规范治疗干预过程，并且对医护人员实施监督，使其能够完成各项干预工作，同时加强对医护人员的专业培训，提高其风险意识，让患者能够体验到更规范、全面的血液透析操作。并且在出现异常情况时，医护人员能够及时进行处理，降低感染事件的发生率。

3.2 HFMEA模式应用于HD患者感染控制中可降低失效模式RPN值

血液透析技术在应用时其过程较为复杂，需要科室相关人员共同完成，还需科室相关人员具备较高的专业知识水平，以保证患者在治疗过程中的安全性[10]。在本研究中，观察组干预3个月后待改善的6项失效模式RPN值均低于对照组(P<0.05)，其原因为HFMEA模式具备一定前瞻性，其核心为采用量化方法寻找、分析出现问题的原因，并给予解决，进而改善患者预后效果。该模式在应用时分析并总结出可能引起患者感染的潜在因素：根据患者的感染事件发生率、临床满意度的结果，可知医护人员未能对患者进行全面评估，会导致其存在较多危险因素，提高其HD过程中的危险系数，使其感染事件增多，满意度降低，因此认为对患者的病情评估缺乏会导致患者感染控制情况变差；而无菌操作不力会显著提高患者感染的可能性；同样的，医护人员经常性与患者接触，若手卫生不规范，手部细菌极易传到患者的身上，使其出现呼吸系统感染或泌尿系统感染等，再加上对患者的皮肤消毒不到位，会导致其皮肤上的细菌感染至血液中，进而出现血管通路感染等。此外，医护人员对患者的健康教育不到位，会导致其在HD全过程中出现错误行为，增高患者的感染率。在干预过程中，医护人员根据感染事件发生率与临床满意度的结果、危险因素的发生频次、严重程度等内容，计算出RPN值，确定失效模式因素，并针对RPN值较高的因素制定出针对措施，可以有效避免患者在血液透析过程中出现意外事件，失效模式RPN值因此而降低[11]。

3.3 HFMEA模式应用于HD患者感染控制中提高患者临床满意度

HD患者由于需要长时间的透析治疗，会出现不同程度的不良心理状态，导致诸多患者治疗依从性降低。再加上部分医护人员在干预时对患者的健康教育不到位，未能有效提高患者对疾病、血液透析的认知，使得患者临床满意度较差。姜源等[12]学者的研究表明，较之常规护理，HFMEA模式能更好地控制血液透析患者感染，并提高患者对护理的满意度。在本研究中，观察组干预后的临床满意度高于对照组(P<0.05)，提示HFMEA模式通过分析各种潜在因素，制定出具有针对性的干预措施，能够利用多媒体技术使得健康教育方式多元化，扩展了对患者的教育途径，提高其对血液透析相关知识的掌握程度，逐渐改善患者的不良心理状态。此外，医护人员均接受专业培训，有效避免了干预过程的错误操作，提高患者的临床满意度。

综上所述，HFMEA模式应用于HD患者感染控制中，可显著降低感染事件发生率与失效模式RPN值，提高其临床满意度，值得推广。