HIV感染者结肠黏膜镜下病变特点及病因学分析

陈凤欣，蒋 煜，胡居龙，李 坪，林毅军，周玉玲，梁秀霞，艾正琳，魏红山

首都医科大学附属北京地坛医院 1.感染中心；2.消化科，北京 100015

随着艾滋病病毒(HIV)感染者普遍接受抗病毒治疗，生存期逐渐延长，消化道并发症也逐渐成为影响艾滋病(AIDS)患者生活质量的重要因素之一[1]。更为重要的是，半数HIV感染者伴有腹泻等消化道症状，提示胃肠道是HIV感染者常见的受累器官[2]。但即便是美国，HIV感染者接受结肠镜检查的患者也相对较少，而可能会导致结肠腺癌的漏诊[3]。因此，明确HIV感染者结肠病变的基本特征，对我国HIV感染者临床治疗，以及生活质量的改善都具有重要临床意义。

1 材料与方法

1.1 对象选取2008年10月至2018年10月就诊于北京地坛医院，接受纤维结肠镜检查的HIV感染者,所有患者均为HIV病毒免疫印迹实验阳性，本回顾性研究的科研方案经过北京地坛医院伦理委员会批准。所有患者在接受内镜检查前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血清学及病毒学检测：内镜检查前所有患者均接受血常规、肝功能、HIV RNA，CD4+亚群(流式细胞技术)。针对HIV合并病毒感染的检查包括以下常见病毒感染标志物的免疫标志物筛查：CMV、EBV、HSV-Ⅰ/HSV-Ⅱ的IgG和IgM检查。病毒免疫标志物阳性的患者，CMV、EBV给予相应的病毒核酸检查。

1.2.2 纤维结肠镜及组织病理学检查：患者签署知情同意书后，常规肠道清洁。Olypus240、Olypus260纤维结肠镜用于相应的结肠检查。病理组织标本由至少2名副主任医师阅片给出诊断。结肠黏膜有溃疡等显著肠黏膜损伤的患者，针对病原体免疫组织化学检查除常规HE染色外，包括但不仅限于过碘酸(PAS)、六胺银、抗酸染色；免疫组织化学包括但不仅限于巨细胞病毒(CMV)、疱疹病毒(HSV)，以及EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)；组织学免疫组织化学包括但不仅限于CD20、CD34、CD68、CK、AE1/3等。通过上述染色，以期明确可能的病因。

2 结果

2.1 患者基本情况2008年10月至2018年10月，北京地坛医院消化科总计805例HIV感染者进行了总计1 234例次的纤维结肠镜检查。其中，总计95例接受了总计102例次结肠内镜活组织活检和随后的病理学检查。95例患者中男89例，女6例，年龄(41.48±13.09)岁。95例患者中，接受内镜检查的1个月内，87例患者接受了HIV RNA水平和血常规、肝功能、CD4+T细胞亚群、病毒免疫学指标检测；26例患者经过抗病毒治疗，HIV病毒载量检测不到。患者的人口学资料如表1所示。与预期结果一致，HIV RNA阳性与阴性患者CD4+T细胞比较，差异有显著的统计学意义(P=0.0001)；两者比较白细胞差异也有统计学意义(P=0.02)。

表1 HIV-RNA检测患者的基本人口学资料 Tab 1 The demographic and clinic characteristics of the patients with HIV-RNA test

2.2 组织病理学及免疫学诊断

2.2.1 组织病理学及免疫学结果：为了明确可能机会性感染的病因，临床上常规给有消化道症状的患者进行了一般的感染免疫学检查，包括CMV IgG/IgM、HSVⅠ/Ⅱ IgG/IgM、EBV IgG；对病毒免疫学筛查阳性的患者，给予了病毒核酸检测。内镜下有可见组织损伤的患者，常规钳取进行活组织检查。95例组织学活检组织结合免疫学、病理学及病原学诊断，给出的临床诊断如表2所示。根据现有的观察结果，12例(12.63%)病理组织学可见病毒包涵体；7例(7.37%)发现阿米巴滋养体或包囊。结肠镜下，同样为肠黏膜溃疡性改变，但不同病原体导致的溃疡，内镜形态学具有显著不同的特征(见图1)。95例的病理学活检HIV感染者中，3例结肠腺癌，8例管状腺瘤。11例结肠增生性病变的患者中，年龄≥50岁者8例，<50岁者3例。值得注意的是，3例结肠腺癌被发现时的年龄分别为62岁、60岁、74岁，诊断时均为浸润晚期。

表2 HIV感染者结肠黏膜病变病因学诊断Tab 2 Etiological diagnosis of colic mucous membrane lesions in patients with HIV infection

2.2.2 典型组织病理学及免疫学表现：病例1，男，61岁，横结肠、降结肠可见多发斑片状溃疡10余个，部分融合成片，薄白苔(见图1A)，病理组织学HE染色显示，(横结肠)结肠黏膜组织呈慢性活动性炎伴黏膜糜烂，炎症旺炽深在，并见散在病毒包涵体形成。免疫组化结果，符合CMV感染(见图1B)。CK AE1/3(上皮+),CMV(+)；特染结果：PAS(-)，六胺银染色(-)，抗酸染色(-)。病例2，男，53岁，结肠镜检查显示，回盲部、升结肠、横结肠、降结肠可见大片状溃疡，黄苔，伴弥漫性结节样增生(见图1C)；病理组织学可见(见图1D)，结肠黏膜组织，呈慢性炎，局灶伴溃疡形成，结构紊乱，间质内可见巨细胞，疑似核内包涵体形成，CMV感染；免疫组化：CK AE1/3(+)、CMV(个别弱+)、HSV1(-)、HSV2(-)、Ki-67(+)；特染结果：PAS(-)、六胺银染色(-)、抗酸染色(-)、革兰氏染色(-)。病例3，男，50岁，结肠镜检查可见，直肠环周，乙状结肠，结肠脾曲，回盲瓣多发溃疡，边界稍有隆起，黄苔覆盖，溃疡底部凹凸不平(见图1E)；病理组织学可见结肠黏膜组织呈慢性活动性炎，可见大量炎性渗出及坏死，并见阿米巴滋养体(见图1G)。免疫组化：CMV(-)、HSV1(-)、HSV2(-)；特染结果：2号蜡块：PAS(+)、六胺银染色(-)、抗酸染色(-)、革兰氏染色(-)；PAS(+)(见图1F)。病例4，男，51岁；结肠镜检查可见，横结肠与升结肠交界部位(经过肝曲青色部位约5 cm)有一直径约3 cm大小黏膜不规则增生，可见多个圆形息肉样突起，质地硬，边界欠清楚；病理组织学可见(见图1H)：结肠黏膜下层间质内组织细胞增生，炎症细胞浸润；结核特殊染色：PAS(-)、六胺银染色(-)、抗酸染色(+)及免疫组化：CD68(+)。

图1 HIV感染患者肠镜表现及病理组织学A：CMV感染结肠镜表现；B：CMV免疫组化染色阳性(放大200倍)；C：CMV感染结肠镜表现；D：CMV感染组织学表现：结肠黏膜组织呈慢性炎，伴溃疡形成，可见病毒包涵体样结构(HE，放大100倍)；E：阿米巴原虫感染结肠镜表现；F：结肠黏膜组织呈慢性炎伴溃疡形成，渗出物内可见阿米巴滋养体(PAS染色，放大400倍)；G：结核感染结肠镜表现；H：结肠黏膜组织内可见结核杆菌(抗酸染色，放大400倍)

Fig 1 Intestinal manifestations and histopathology of HIV infected patientsA: Colonoscopy manifestations of CMV infection; B: Immunohistochemical staining of CMV was positive; C: Colonoscopy manifestations of CMV infection; D: Histological manifestations of CMV infection: Chronic inflammation of colon mucosal membrane, accompanied by ulceration, can be seen with viral inclusion body-like structure; E: Colonoscopy manifestations of amoeba protozoa infection; F: Chronic inflammation with ulcer formation was seen in colonic mucosa, and Amoeba trophozoites were seen in exudates; G: Colonoscopy manifestations of tuberculosis infection; H: Mycobacterium tuberculosis can be seen in colonic mucosa

2.3 免疫状态与病毒感染之间的关系为了明确病毒感染与机体免疫状态之间的关系，我们对患者淋巴细胞及其亚群与CMV感染者和非感染者(见表3)与HSV感染者和非感染者(见表4)进行了相关性分析。对21例感染CMV与62例未感染CMV患者的细胞学分析显示，CMV感染患者淋巴细胞总数(P=0.009)、CD4+T细胞数(P=0.001)，以及CD8+T细胞数(P=0.018)；与CMV感染患者不同，与既往的国内外报道数据不同，我们的观察资料显示，以腹泻为消化道症状的患者，HSV-Ⅰ感染的阳性率(57.14%)显著高于CMV感染的阳性率(25.30%)。HSV-Ⅰ感染的患者与HSV未感染的患者，CD8+T细胞计数差异有统计学意义(P=0.04951)(见表4)。但HSV-Ⅱ型感染的患者，未能观察到此类的差异有统计学意义。62例接受是否感染EBV检测的患者中，仅5例患者有EBV感染。因EBV感染患者例数过少，我们未对感染者与非感染者HIV感染者的血清标志物水平进行差异分析。

表3 CMV非感染者与感染者一般情况和实验室检查比较Tab 3 Comparison of basic information and laboratory parameters in CMV infection and non-CMV infection patients

表4 HSV-Ⅰ非感染者与感染者一般情况和实验室检查比较Tab 4 Comparison of basic information and laboratory parameters in HSV-Ⅰ infection and non-HSV-Ⅰ infection patients

3 讨论

本研究对我国部分HIV感染者结肠镜组织病理学及内镜结肠损伤特征进行了分析，结果显示，HIV感染人群早期进行结肠镜检查有助于明确结肠黏膜损伤可能的病因诊断。

尽管HIV感染在我国呈加速上升的趋势，但有关HIV感染结肠镜检查临床病理诊断的相关临床研究资料相对缺乏。近期，肖艳华等[4]对330例住院HIV感染者肠镜病理学及病因学检查显示，肠黏膜慢性炎症是最常见的病理学改变，而CMV感染是最常见的致病病原体。佑安医院张月宁等[5]对207例次HIV感染者肠镜的检查结果也提示，慢性非特异性炎症为最常见的病理学病变。本院早期的临床观察也提示，结肠黏膜溃疡，以及病毒感染是HIV感染者最常见的病理学改变[6]。

与国内外临床研究报道结果类似，CMV感染是HIV感染患者腹泻最常见的病毒，常导致结肠黏膜溃疡，极少数患者甚至导致结肠穿孔[7]。事实上，HIV感染者接受结肠镜年检查的比例依然不高。对401例HIV感染者的观察提示，这部分患者接受结肠镜检查的比例甚至低于同年龄组的非HIV感染者[8]。与国内报道不同，本研究数据显示，有消化道症状的患者，肠道溶组织阿米巴感染的比例高达7.37%。更为重要的是，与日本学者[9]报道的结果类似，个别阿米巴感染者并非表现为肠道溃疡，而是表现肠黏膜腺瘤样增生[9]。WATANABE等[10]对71例无症状HIV感染者的结肠镜检查提示，肠黏膜溃疡性病变患者中11.3%(8/71)的患者病理学提示溶组织阿米巴感染。与台湾学者[9]的报道类似，部分阿米巴感染者的肠黏膜表现，类似结肠腺癌。

有关肠黏膜增生性病变，近期的临床研究也发现，即便是非HIV感染者，结肠癌的发病有年轻化的趋势，因此，部分专家推荐，结直肠癌的筛查年龄宜提前[11]。而与健康对照人群相比，HIV感染者恶性肿瘤的发生率显著增加，约10%的HIV感染者死于各种恶性肿瘤[12]。但德国的临床研究揭示，50岁以上的HIV感染者，结肠镜检查发现结肠病变的患者占61%。其中，结肠腺瘤21.9%，管状绒毛状腺瘤3.1%，锯齿状腺瘤1%。该研究结果提示，对于50岁以上的HIV感染者，结肠镜检查接受性好，阳性发现率更高[13]。近期，FANTRY等[14]对263例非裔美国HIV感染者与657例非HIV感染者的结肠镜检查对照研究揭示，HIV感染者结直肠腺瘤的发生率更低，但腺癌未发现有类似的趋势。其他增生性病变，日本学者NISHIJIMA等[15]的临床研究，直肠肛管尖锐湿疣也是HIV感染者的临床表现，本研究中未发现类似的病变。根据结肠镜筛查的一般指南要求，低于50岁的HIV感染者结肠腺瘤的发现率为25%，提示对HIV感染者早期结肠镜检查的必要性[16]。

总之，本研究结果提示，对HIV感染人群，纤维结肠镜及组织病理学检查有助于病因学诊断及肠黏膜增生性病变性质的确定。