内镜下切除十二指肠球部Brunner大腺瘤：1例报道并文献复习

曾小辉， 曾 锻， 杨 兵

深圳市龙岗中心医院消化内科，广东 深圳 518116

十二指肠腺瘤发生于黏膜下层的Brunner腺体，是由Brunner腺增生所致，故也被称作十二指肠Brunner腺瘤(Brunner gland adenoma，BGA)。本病临床上极其罕见，既往本病多行外科手术治疗，近年来，随着内镜技术的发展，内镜下切除BGA已成为当下治疗方法的新趋势。近期深圳市龙岗中心医院消化内科收治1例十二指肠球部隆起性病变，并成功行内镜下肿物切除治疗，术后经病理确诊为十二指肠球部BGA，现报道如下，并对国内外报道的文献作分析总结，以提高消化内科医师对该病的认识及诊治水平。

病例患者，男，36岁，因“反复腹泻半年”于2018年6月来深圳市龙岗中心医院消化内科门诊就诊，行结肠镜检查未见异常，胃镜检查示：十二指肠球部后壁黏膜隆起性病变，建议住院内镜下肿物切除治疗，遂办理入院。入院查体：生命征稳定，心肺腹无异常。既往有“乙肝”病史。入院后完善检查：粪便常规及隐血：黄色，隐血阳性；血常规、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、尿常规、肝肾功能、血脂、电解质、肿瘤标志物(AFP、CEA、CA125、CA199)均未见异常；丙肝抗体、梅毒、艾滋阴性；乙肝二对半：HBsAg+，HBeAg+，HBcAb+；心电图：窦性心律不齐，非特异性室内传导延迟；胸片、腹平片未见异常。完善检查后经评估排除内镜下黏膜隆起物电切术禁忌证，于入院第2天行内镜下十二指肠球部黏膜隆起性病变电切术，术中见：十二指肠球部后壁可见一粗蒂隆起性病灶，隆起灶通过幽门向胃腔内脱出，脱出长度约4 cm，头部直径约3 cm，表面黏膜充血糜烂(见图1)，予尼龙绳套扎根部，待瘤体变紫色后行透明帽辅助圈套器分块切除头部(见图2)，再予高频电圈套器切除蒂部，可重复开闭组织夹夹闭基底部创面预防术后迟发性出血，切除的肿物大小约4.5 cm×3 cm×1.5 cm(见图3)，肿物送检。术后予禁食48 h、留置胃管、抑酸、护胃、补液等治疗，术后病理诊断：球部肿物符合十二指肠球部BGA(见图4)。术后1周复查粪便常规：黄色，隐血阴性，予办理出院，出院后继续抑酸、护胃治疗4周，术后1个月复查胃镜示手术创面愈合可，黏膜稍粗糙。

讨论十二指肠BGA发病率极低，迄今为止，国内外报道已有200余例，国内文献报道只有数十例，且多为个案报道，其中病例数最多的为许国强等[1]报道的15例，其次为顾超等[2]报道的13例。本病发展缓慢，多见于中年患者，好发于十二指肠球部，降部、水平部较少见，本文报道的BGA位于十二指肠球部，近期BOSTANCI等[3]报道1例发生于胰头部的BGA。BGA直径大多为1～2 cm，>3 cm腺瘤较少见，国外有报道10 cm的BGA[4]，国内报道的BGA直径最大为7 cm[5-6]。有关本病的病因目前尚不明确，多数学者认为，BGA与长期高胃酸分泌和H.pylori感染有一定关系[7]，但其确切机制不明，本例患者H.pylori检测阴性。

本病临床表现不典型，临床症状与肿瘤的位置、大小密切相关[8-9]，分为无症状性和有症状性两大类[10]，当十二指肠BGA瘤体较小时，患者可无任何症状，随着瘤体的逐渐增大，患者可表现为轻微上腹胀、隐痛、恶心、反酸、烧心等非特异性消化道症状，少数患者也可因十二指肠动力学改变而发生腹泻，本文报道的病例即为因腹泻就诊而确诊的BGA，患者在切除腺瘤后腹泻症状好转，由此可证实该患者腹泻症状为BGA所致。当瘤体表面出现糜烂、溃疡或合并十二指肠球部溃疡则可出现消化道出血，表现为大便潜血阳性、黑便，严重的甚至可有呕血[1,11-12]，多数患者为轻中度贫血，重者可出现重度失血性贫血[13]甚至失血性休克而死亡[14]，长期慢性失血也可引起缺铁性贫血症状；许国强等[1]研究结果提示，较大的十二指肠BGA易诱发十二指肠球部溃疡，且这些溃疡更容易并发出血、穿孔，因此，当患者并发穿孔时即可出现急腹症表现而需急诊手术处理。较大的十二指肠球部亚蒂、短蒂或无蒂BGA易堵塞球腔引起胃潴留，若肿物脱入胃腔可堵塞幽门部引起幽门梗阻[2,15-16]，或进入十二指肠降段导致小肠梗阻，若病灶发生于十二指肠球部以下则更容易引发小肠梗阻症状，本例患者虽然肿瘤较大，但因其蒂较长，活动度大，故未引起幽门梗阻。当腺瘤位于降段及乳头部压迫壶腹部可引起胆总管梗阻可导致梗阻性黄疸或急性胰腺炎反复发作。若患者长期幽门梗阻导致频繁呕吐、进食量少可引起消瘦症状[14,17]。少数病例可出现肠扭转、肠套叠[18]。因此，BGA在临床上可表现为无症状、一般消化道症状、消化道出血、消化道梗阻、梗阻性黄疸、消瘦、肠套叠、肠扭转、腹膜炎等，其中最常见的是上腹胀痛和黑便。

图1 十二指肠球部BGA脱垂入胃内；图2 透明帽辅助下圈套器分次切除Brunner腺瘤；图3 切除的BGA大体标本；图4 病理示十二指肠Brun-ner腺增生，呈小叶状分布，其间散在导管和平滑肌纤维(HE，放大 100倍)

Fig 1 BGA of the duodenal bulb prolapse into the stomach; Fig 2 Brunner gland adenoma was resected by the snare with the aid of the transparent cap; Fig 3 Resected BGA gross specimen; Fig 4 Pathology showed hyperplasia of Brunner’s glands in theduodenum, with lobular distribution, scattered in ducts and smooth muscle fibers

由于本病早期无临床症状及体征，以致早期诊断较困难，而当患者出现临床症状时，实验室检查及影像学检查又无特异性表现，因此，术前诊断也非常困难。实验室检查如消化道肿瘤标志物、血清炎性指标检查均无异常，当腺瘤表面有糜烂、溃疡或并发十二指肠球部溃疡时粪便常规可见潜血阳性，如长期粪便隐血阳性或黑便引起慢性失血，血常规可呈缺铁性贫血表现。本病影像学检查也无特异性，上消化道造影可见十二指肠病灶部位充盈缺损，腹部CT对于<1 cm的病灶不易检出，两者均无法对其作出定性诊断。电子胃镜检查为其最主要的诊断方法，内镜下本病多呈息肉样隆起性病变，大多数带蒂，少部分无蒂，大部分直径为1～2 cm。大多数患者往往是因消化道出血如黑便就诊行胃镜检查发现，本文报道的病例是因腹泻就诊行结肠镜检查未见异常，后行胃镜检查时偶然发现的，因腹泻就诊诊断本病的国内尚未见有报道。因本病表面黏膜较厚，内镜下活检钳无法钳到深层组织，故内镜下病理活检结果常常出现假阴性，因此，若活检阴性不能排除本病。随着超声内镜技术的发展，其对本病的诊断价值明显提高[19]，超声胃镜下可见病灶起源于黏膜下层，周围肠壁结构清晰，边界清晰，表现为中-高回声团块，内部回声均匀，少数可见腔管样结构，据此独特的内镜下超声表现可与十二指肠间质瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、血管瘤、类癌、异位胰腺等鉴别，但其与脂肪瘤的鉴别仍较困难，因为两者在内镜下的超声表现极为相似，此时可在超声胃镜引导下行细针穿刺病理组织学检查鉴别。国内学者李萍等[20]认为，腹部彩色多普勒超声检查对十二指肠腺瘤的诊断价值优于腹部CT，但略逊于超声胃镜，腹部彩超就十二指肠肿瘤对周围脏器的浸润有比较明确的提示，尤其在饮水后效果更好。虽然超声内镜对本病诊断价值高，临床上往往也只能拟诊断不能据此确诊，唯一确诊的方法是经内镜或外科手术切除肿物行全瘤病理组织学检查。

本病治疗方法包括内镜下切除术、外科手术。既往本病多采取外科手术治疗，近年来随着消化内镜技术的不断发展，内镜下黏膜隆起切除术已逐步取代外科手术，现已成为该病首选的治疗方法。内镜下切除方法有高频电圈套器切除术、内镜黏膜下剥离术(ESD)[21]、内镜黏膜下切除术(EMR)[15]、IT刀切除术[10-11]，可根据病灶的大小、形态、有无蒂及蒂的粗细、长短选择合适的治疗方法。对于病灶小、细蒂者，最适宜行内镜下高频电切除术；对于粗蒂的腺瘤可用尼龙绳结扎蒂部后行圈套器高频电切除；对于蒂较长者，因球腔空间小不利于操作，则需先拉入胃腔再行内镜下操作治疗。本病例为粗蒂、长蒂的十二指肠球部腺瘤，头部脱入胃腔，头部直径约3 cm，内镜下治疗时先采取尼龙绳结扎根部，并予透明帽及圈套器分块切除头部，然后再予圈套器电凝电切根部，创面予钛夹封闭，未出现出血及穿孔等并发症。对于亚蒂或扁平者，直径≤1 cm的腺瘤，可选择EMR；对于1 cm<直径≤3 cm的腺瘤，可选择ESD；对于长度>3 cm的巨大腺瘤，可用IT刀切除；对于巨大的无蒂或短蒂的病灶，因内镜操作空间的限制，则仍首选外科手术治疗[22-23]，外科手术有十二指肠切开肿瘤切除术和胃大部切除术。

总之，十二指肠BGA是良性病变，发病率极低，病因及发病机制尚不清楚，缺乏典型的临床症状，早期诊断困难，胃镜是其主要诊断手段，确诊金标准为病理学检查，内镜下腺瘤切除术具有安全、有效、微创的优点，已成为当前首选的治疗方法，BGA术后预后良好、不易复发。