针灸通督法联合黄连温胆汤对脑卒中患者外周血miR-132、miR-134的影响

徐珊珊 曾友华 包烨华

[摘要] 目的 探討针灸通督法联合黄连温胆汤对脑卒中患者Rivermead运动指数（RMI）、外周血miR-132、miR-134水平及简易智力状况检查量表（MMSE）评分的影响。 方法 将本院2017年8月～2018年9月收治的92例脑卒中患者随机分成对照组与观察组。两组均接受常规神经内科治疗，在此基础上对照组采取黄连温胆汤治疗，观察组则在对照组基础上联合针灸通督法治疗。对比两组临床疗效、外周血miR-132、miR-134相对表达量、认知功能、运动功能及日常生活能力。 结果 观察组总有效率达95.65%，较对照组的80.43%高（P<0.05）;两组治疗后外周血miR-132相对表达量均高于治疗前（P<0.05），miR-134相对表达量均低于治疗前（P<0.05）;两组治疗后MMSE、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、RMI及日常生活能力表（ADL）评分均高于治疗前（P<0.05），且观察组治疗后MMSE、MoCA、RMI及ADL评分均高于对照组（P<0.05）。 结论 对脑卒中患者实施针灸通督法联合黄连温胆汤治疗效果显著，不仅可显著增强患者认知功能及运动功能，有效调节外周血miR-132、miR-134水平，且对提高日常生活能力也尤为重要。

[关键词] 针灸通督法;黄连温胆汤;脑卒中;认知功能;运动功能

[中图分类号] R245          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）24-0137-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of acupuncture and moxibustion tongdu method combined with Huanglian Wendan decoction on Rivermead exercise index（RMI）， peripheral blood miR-132， miR-134 and mini-mental state examination（MMSE） scores in stroke patients. Methods 92 stroke patients admitted to our hospital from August 2017 to September 2018 were randomly divided into two groups， including the control group and the observation group. Both groups were treated with conventional neurology treatment. On this basis， the control group was treated with Huanglian Wendan decoction， and the observation group was treated with acupuncture and moxibustion tongdu method based on the treatment of the control group. The clinical efficacy， the relative expression of miR-132 and miR-134 in peripheral blood， cognitive function， motor function and daily living ability between two groups were compared. Results The total effective rate of the observation group was 95.65%， which was higher than that of the control group（80.43%）， P<0.05. The relative expression of miR-132 in the peripheral blood of the two groups after treatment was higher than that before treatment （P<0.05）. The relative expression level of miR-134 in the two groups after treatment was lower than that before treatment（P<0.05）， and the expression level of the above indicators in the observation group was superior to that of the control group（P<0.05）. The scores of MMSE， Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）， RMI and ability of daily living（ADL） in two groups after treatment were higher than those before treatment（P<0.05）. And the scores of MMSE， MoCA， RMI and ADL were higher in the observation group than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The treatment of stroke patients with acupuncture and moxibustion tongdu combined with Huanglian Wendan Decoction has significant effects，which can not only significantly enhance the cognitive function and motor function of patients，but also effectively regulate the levels of miR-132 and miR-134 in peripheral blood， and is also very important for improving the ability of daily living. 

[Key words] Acupuncture and moxibustion tongdu method;Huanglian Wendan decoction;Stroke;Cognitive function;Motor function

脑卒中是神经内科的一种重大疾患，其发病急骤，病情变化无常，该疾病以病灶性神经功能缺失为主要病理特征，临床表现为半身不遂、认知功能障碍、失语、意识障碍等，可对患者日常生活能力及生存质量造成极大的影响，甚至给其家庭带来巨大的负担。目前，针对该病多采取降颅内压、抗凝、神经营养等常规西医治疗方法，虽能够使病情得到控制，但无法有效逆转患者神经功能损害，对患者认知功能、日常生活能力的改善效果有限[1]。有关中医专家认为[2]，脑卒中病因虽复杂，但无外乎虚、火、风、痰、瘀痹阻脑络，充分发挥中医多靶点、多途径综合治疗优势，以针灸助阳行气、疏通脑络瘀滞，并辅以中药调理各脏腑气血阴阳，内外合治，获效甚佳。微小RNA（microRNAs，miRNAs）含有约21～23个核苷酸，且具有各种生物学调控功能的非编码RNA，在脑内大量表达，在突触可塑性形成中起重要作用。相关研究表明[3]，在神经元发生凋亡时，外周血中可检测到 miRNAs表达谱变化。故可将外周血miRNAs作为脑卒中等神经系统疾病的重要生物标记物。鉴于当前鲜少有关针灸及中医药对脑卒中患者外周血miRNAs（miR-132、miR-134）的研究报道，本研究试将针灸通督法联合黄连温胆汤用于脑卒中患者治疗中，观察其疗效，以及miR-132、miR-134表达变化情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为本院2017年8月～2018年9月诊治的92例脑卒中患者，西医诊断参照《各类脑血管疾病诊断要点》相关标准[4]，中医参照《中风病诊断与疗效评定标准》相关证型标准[5]。纳入标准：（1）符合上述中西医有关脑卒中的诊断标准，且主要为气虚血瘀证、风痰阻络证、痰热腑实证、阴虚风动证等4个证型;（2）经头颅CT或MRI确诊;（3）生命体征基本稳定;（4）经本院伦理委员会批准，且患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：（1）合并脑肿瘤、脑外伤;（2）合并重要脏器器质性病变;（3）有痴呆病史;（4）合并内分泌、代谢系统疾病以及血液病;（5）对所用药物有过敏反应;（6）治疗依从性差。入选患者随机分成对照组和观察组，每组46例。对照组男25例，女21例;年龄42～78岁，平均（60.17±7.39）岁;病程7～31 d，平均（19.24±6.48）d。观察组男27例，女19例;年龄43～76岁，平均（59.92±7.26）岁;病程9～30 d，平均（19.277±6.51）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩组均采取降颅压、抗凝、扩张血管、神经营养等常规神经内科治疗。在此基础上对照组应用黄连温胆汤治疗，方剂组成：黄连、半夏、陈皮各10 g，竹茹、枳实、胆南星各15 g，熟大黄、郁金、石菖蒲各9 g，茯苓20 g，瓜蒌仁12 g，甘草6 g。水煎早晚各服用1次，1剂/d。

观察组在对照组基础上配合针灸通督法治疗，艾灸以百会为要穴，刺络以大椎为要穴，针刺以风池、曲池、合谷、足三里、三阴交为要穴。辨证配穴：风痰阻络证另取丰隆、内关;气虚血瘀证另取气海、血海;痰热腑实证另取上巨虚、丰隆;阴虚风动证另取太溪、太冲。具体操作方法如下：（1）艾灸：在单孔柏灸盒内插入点燃后的艾条，并于百会穴处悬灸，30 min/次，1次/d;（2）刺络：协助患者摆好舒适体位，用75%酒精对大椎穴进行常规消毒，用右手食、拇指将三棱针针柄把持住，中指指腹抵住针身下段，露出针尖约4 cm，迅速对准大椎穴刺入3～5 mm，疾刺疾出，进行此操作2～3次。起针后在出血处进行拔罐，控制出血量在3 mL以内，并用消毒干棉球对针孔进行按压，隔1日进行1次;针刺：协助患者摆好舒适体位，用75%酒精棉球对针刺穴位予以常规消毒，用0.3 mm×40 mm的毫针针尖朝鼻尖方向斜刺入风池穴，进针深度约1.0寸，采用泻法，得气后留针;其他穴位均直刺0.8～1.2寸，曲池用泻法，合谷用平补平泻法，足三里、三阴交用补法，得气后留针，30 min/次，1次/d。两组均以15 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标

（1）于治疗前、治疗2个疗程后空腹采集两组静脉血3 mL，提取分离出血浆样本中的miRNA后在miRNA 3，末端加多聚A尾Poly（A），再采用Oligo dT-Adaptor Primer通用逆转录引物进行逆转录反应，生成miRNA对应的第一链cDNA。以U6为内参，采用实时荧光定量PCR（Quantitative Real-time PCR，RT-qPCR）法测定样本中的miR-132、miR-134相对表达量，以2-△△Ct表示，试剂盒购自天根生化科技有限公司，并严格按照试剂盒说明书进行相关操作。（2）采用简易智力状况检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评估两组治疗前、治疗2个疗程后患者认知功能[6-7]。MMSE共30分，分为正常（≥27分）、轻度认知障碍（21～26分）、中度认知障碍（10～20分）、轻度认知障碍（≤9分）;MoCA≥26分表示正常，<26分表示存在认知障碍，且评分越低，认知障碍程度越严重。（3）使用Rivermead运动指数（Rivermead Mobility Index，RMI）及日常生活能力表（Activity of Daily Living Scale，ADL）分别对两组患者治疗前、治疗2个疗程后运动功能、日常生活能力进行评估[8-9]。RMI包含床上翻身、卧坐和坐站转移、床-轮椅转移等15项内容，完成1项记1分，无法完成记为0分;ADL>60分表示日常生活基本自理，41～60分表示需要他人部分照顾，20～40分表示需要他人较多照顾;<20分表示完全依赖他人照顾。

1.5 疗效判定标准

治疗2个疗程后，根据神经功能缺损评分（NIH Stroke Scale，NIHSS）评定两组疗效。NIHSS评分较治疗前减少>90%为基本痊愈;NIHSS评分较治疗前减少46%～90%为显效;NIHSS评分较治疗前减少18%～45%为有效;NIHSS评分较治疗前减少或增加<18%为无效[5]。总有效率=（基本痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS17.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）的方式描述，用t检验;计数资料以（%）的方式描述，用检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为95.65%明显高于对照组的80.43%（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者外周血miR-132、miR-134相对表达量比较

两组治疗前外周血miR-132、miR-134相对表达量比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组外周血miR-132相对表达量均有增高，miR-134相对表达量均有下降，且观察组增高或下降程度尤为显著（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者认知功能量化评分比较

两组治疗前MMSE、MoCA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组MMSE、MoCA评分均有增高（P<0.05），且观察组增高程度均更为明显（P<0.05）。见表3。

2.4 两组运动功能及日常生活能力量化评分比较

两组治疗前RMI、ADL评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组RMI、ADL评分均有增高（P<0.05），且观察组增高程度较为显著（P<0.05）。见表4。

3 讨论

脑卒中是一种高发于45岁以上人群的脑血管疾病，发病后患者多存在认知功能障碍、运动功能障碍等神经功能缺损相关并发症，导致日常生活能力严重下降。临床上，西医治疗此疾病的方法较为单一，以常规对症支持为主，可在一定程度上减轻患者病情，但无法有效改善其各种功能障碍。因此，从中医角度探索治疗脑卒中的有效方案成为临床研究的重要课题。

本病在祖国医学中归属于“中风”范畴，《灵枢·刺节真邪》论述：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫。荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”指出在荣卫亏虚的基础上感受外邪而发为中风偏枯。《中风解诊·中风总论》曾载：“肥甘太過，酿痰蕴湿，积热生风······故日仆击而特着其病源，名以膏梁之病。”指出湿痰生热而致病。王清任则认为中风是由“气虚血瘀”所致。现代中医研究认为[10-11]，年老体衰致阳气亏虚，推动无力，血行不畅，造成脑络瘀滞;或长期情志不遂，肝失调达、气机郁结，血流不畅，致使气机逆乱，清窍不利;或饮食不节，过食肥甘厚味，伤及脾胃，痰浊内蕴，久而化热，痰浊与热邪交结，痹阻经络，蒙蔽清窍而发病。总之，本病性属本虚标实，以气血亏少、肝肾阴虚为本，以火、风、痰、瘀为标。治宜滋补肝肾、活血化瘀、燥湿化痰。黄连温胆汤当前多用于脑病治疗中，方中黄连清热燥湿、和胃止呕，陈皮合用半夏燥湿化痰、理气降逆，胆南星祛风止痉，竹茹清热化痰，枳实破气消积，熟大黄逐瘀通经，郁金行气解郁、疏肝利胆，石菖蒲化湿开胃、宁神开窍，茯苓宁心安神、健脾和胃，瓜蒌仁宽胸散结，甘草调和诸药。诸药共奏，可达调肝补肾、活血祛瘀、清热燥湿、理气化痰之效[12]。但中药口服给药见效较慢，故有关学者主张在服用中药治疗的同时，应用中医外治法对该疾病进行辅助治疗。

针灸是集艾灸、刺络放血、针刺等为一体的传统中医外治疗法，因历来认为督脉闭塞不通是中风的经络学发病基础，故临床提出“针灸督脉穴位”的方法治疗中风[13]。百会穴居颠，贯达全身，艾灸之可熄风醒脑、提神理气、升阳举陷[14];大椎穴为督脉与十二正经中所有阳经的交会点，总督一身之阳，通过对其经络放血可激发督脉诸阳之气，调畅气血，疏通脑络[15];风池为足少阳胆经，针刺之可平肝熄风、通利官窍;曲池为手阳明大肠经五输穴中的合穴，针刺之可清热祛风、调和营血;合谷为手阳明大肠经原穴，针刺之可升清降浊、疏风散表、调和气血[16];足三里为足阳明胃经五输穴的合穴，针刺之可通经活络、祛风化湿;三阴交为足太阴脾经的腧穴，针刺之可调补肝肾、和血行气。以上穴位相辅相成，可起到益肾填精、平肝清热、祛风除湿降浊、活血通腑、安神定智等作用[17-18]。现代研究表明[19]，针灸督脉有利于改善脑水肿，减少自由基对脑组织的损害，并能够增强脑保护因子的活性，对抗兴奋性氨基酸毒性;可调节双侧大脑中、后动脉血流供应，改善脑部微循环;能够有效抑制半暗区脑神经细胞凋亡，促进神经生长因子的合成及释放，从而实现受损神经功能的修复。在本研究中，观察组总有效率为95.65%高于对照组的80.43%;两组治疗后MMSE、MoCA、RMI、ADL评分均高于治疗前，且观察组均较对照组高，提示采取针灸通督法与黄连温胆汤联合治疗方案对脑卒中患者进行治疗，其疗效优于单用黄连温胆汤治疗，可有效改善患者认知功能、运动功能，有效提高日常生活活动能力。miR-132高表达于海马区，对记忆形成的关键蛋白起到重要的调控作用。且miR-132表达水平上调有助于提高树突棘密度，影响N-甲基-D-天冬氨酸受体数目，从而促进树突的形成[20]。miR-134则能够通过对编码LIM区靶mRNA翻译进行阻断而使兴奋性突触后处的树突棘大小受限。郑昭烽等研究显示[21]，miR-132、miR-13等形成的miRNAs分子网络参与脑卒中后认知功能障碍的形成、进展过程。在本研究中，两组治疗后外周血中miR-132、miR-134相对表达量均有所变化，提示此治疗方案可能通过调控外周血miR-132、miR-134的表达而改善脑卒中患者病情程度及认知功能。