早期治疗与康复一体化护理模式对深Ⅱ度烧伤创面愈合效果的影响分析

王冬 彭英 张云

[摘要]目的：探討早期治疗与康复一体化护理模式对深Ⅱ度烧伤创面愈合效果的影响。方法：选择笔者医院2017年1月-2018年12月收治的106例深Ⅱ度烧伤患者作为研究对象，根据入院先后顺序，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各53例。对照组沿用常规康复护理模式，观察组实施早期治疗与康复一体化护理模式。随访3个月，记录伤后14d视觉模拟评分法（Visual analogue scoring，VAS）评分、创面上皮覆盖比例和创面完全愈合时间，观察创面愈合后瘢痕增生情况，并采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评估瘢痕增生程度，采用简明烧伤健康量表（Burn specific health scale，BSHS-A）评估生存质量。结果：观察组伤后14d VAS评分低于对照组，创面上皮覆盖比例高于对照组，创面完全愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者均获得随访，观察组出院时及出院3个月VSS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。在治疗前BSHS-A评分上两组差异无统计学意义（P>0.05）。出院时及出院3个月，观察组BSHS-A评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：实施早期治疗与康复一体化护理模式能加快深Ⅱ度烧伤创面愈合，在减轻疼痛程度、延续愈合后瘢痕增生上较常规康复护理模式具有显著优势，值得临床推广应用。

[关键词]早期治疗与康复一体化护理模式;烧伤;深Ⅱ度;创面愈合;瘢痕形成

[中图分类号]R473.6    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）11-0130-03

Abstract： Objective  To investigate the effect of integrated treatment and rehabilitation nursing mode on the healing of deep second degree burn wounds. Methods  Selected 106 patients with deep second degree burn. admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were enrolled in the study， according to the order of admission， they were divided into the observation group and the control group by random number table， 53 cases each group. The control group followed the routine rehabilitation nursing mode， the observation group implemented the integrated treatment mode of early treatment and rehabilitation. After 3 months of follow-up， visual analogue scale （VAS） score， the ratio of wound coverage and the complete healing time of the wound were recorded after 14 days of injury， observed the scar hyperplasia after wound healing， vancouver scar scale （VSS） was used to assess the degree of scar hyperplasia， and the quality of life was assessed using the burn specific health scale （BSHS-A）. Results  The observation group VAS score was lower than the control group at 14 days after injury， coverage of wound surface was higher than that of the control group， wound healing time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Both groups were followed up. The VSS scores of the observation group at discharge and 3 months after discharge were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in BSHS-A score between the two groups before treatment（P>0.05）. At the time of discharge and discharge for 3 months， the observation group BSHS-A scores were significantly higher than the control group（P<0.05）. Conclusion  The implementation of early treatment and rehabilitation integrated care mode can accelerate the healing of deep second degree burn wounds， it has a significant advantage over conventional rehabilitation nursing mode in reducing the degree of pain and continuing scar healing after healing， worthy of clinical application.

Key words： early treatment and rehabilitation integrated care mode; burn; deep second degree; wound healing; scar formation

近年来，烧伤是临床最常见的意外损伤之一，发病率不断攀升，在烧伤治愈率不断提高的同时，如何加强康复护理，进一步减轻疼痛，加快创面愈合，提高创面愈合质量，显得十分重要[1]。对于累及真皮层或真皮乳突层的深Ⅱ度烧伤，既往临床治疗和护理主要考虑如何防止和减轻感染，并未重视早期治疗结合康复护理与创面愈合效果的关系，导致后期增生性瘢痕影响外观和功能，在获得较好的创面愈合效果方面仍有很大的进步空间[2-3]。因此，有学者认为，深Ⅱ度烧伤不宜片面追求临床治愈，而忽视早期康复护理，这可能是创面愈合效果不理想的原因。现阶段，临床学者普遍认为烧伤康复护理开始的时间越早，越有利于烧伤创面愈合，在早期治疗的同时，给予心理、外观及功能等方面的康复护理，有望在提高创面愈合效果取得进展。目前早期治疗与康复一体化护理模式已在心脑血管外科、骨外科和普外科领域广泛应用并获得良好效果，然而关于此护理模式在烧伤领域应用的前瞻性临床研究报道较少。对此，本研究选择深Ⅱ度烧伤患者作为研究对象，采取前瞻性对照研究，将早期治疗与康复一体化护理模式与常规康复护理效果进行对比研究，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选择笔者医院2017年1月-2018年12月收治的106例深Ⅱ度烧伤患者作为研究对象，经医院伦理委员会批准通过。纳入标准：①受伤程度为深Ⅱ度烧伤，面积<30% TBSA;②烧伤24h内入院;③受伤部位为上肢或下肢;④患者及其家属知悉研究内容，签署知情同意书，配合随访。排除标准：①合并恶性肿瘤、贫血、营养不良、重要脏器功能障碍、其他部位和程度烧伤者;②由化学、热压、电击或射线致伤者;③近1个月内使用免疫抑制剂、抗生素治疗者;④需植皮治疗者;⑤治疗依从性较差者。

根据入院先后顺序，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各53例。其中观察组：男29例，女24例;年龄18～58岁，平均（38.47±5.83）岁;受伤面积：3%～27% TBSA，平均（18.47±4.91）% TBSA;原因：热液或蒸汽伤28例，火焰烧伤25例。对照组：男30例，女23例;年龄18～59岁，平均（39.12±5.64）岁;受伤面积：3%～30% TBSA，平均（20.14±3.62）% TBSA;原因：热液或蒸汽伤27例，火焰烧伤26例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法：两组患者均给予快速清创，常规消毒，引流完整水皰，去除污染物及腐皮，覆盖无菌敷料并包扎，定期清创、换药直至创面愈合。对照组沿用常规康复护理模式，在院内由护士对患者进行健康指导，主管医师要求患者进行康复运动，出院后由患者自行康复。

观察组实施早期治疗与康复一体化护理模式，具体如下：①成立治疗与康复一体化护理小组，由科室主任、护士、主管医师、责任护士、康复师等成员组成，明确职责分工，定期召开讨论会，分析存在的护理问题及提出解决措施;②心理干预：通过与患者交谈及客观观察，了解患者如何应付疼痛、焦虑，设法使患者理解不合理和片面的想法，积极向患者解释病情及各种治疗、康复护理的作用，介绍以往治疗效果较佳的典型病例，鼓励患者主动配合，参与康复护理;③运动锻炼：在更换敷料和包扎时，根据患者烧伤部位，借助绷带、布垫和矫形器等材料设备，摆放功能体位和抗痉挛体位，维持肢体在正常的位置上，颈部加枕托，确保头部后仰，丁字板放置在足底，防止跟腱挛缩，尽早开展被动和主动活动，避免关节挛缩，定期给予按摩、翻身和擦拭，上下肢应用关节康复器进行被动活动，鼓励患者自主活动四肢关节，尤其对于手部烧伤患者，尽早进行以握拳和放松为主的主动活动，定期举手过头;④作业训练：根据患者的日常生活活动和工作特点，挑选一些作业对患者进行训练，鼓励患者床上活动、穿衣、饮食，协助患者完成工作任务，指导患者参与棋牌类消遣性活动;⑤防治后遗症：针对头面部烧伤、形成肥厚性瘢痕或发生瘢痕挛缩的患者，采用抗挛缩体位预防关节挛缩，保持关节活动，在挛缩发生后采取牵引、夹板矫正和被动活动等干预，对于已愈合的创面及早应用弹力绷带或弹力套压迫，结合抗瘢痕药物，若早期出现瘢痕时采用曲安奈德局部封闭。

1.3 随访及观察指标：以电话联系和回院复诊的形式，随访3个月，记录伤后14d视觉模拟评分法（Visual analogue scoring，VAS）评分、创面上皮覆盖比例和创面完全愈合时间，观察创面愈合后瘢痕增生情况，并采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评估瘢痕增生程度，从色泽（3分）、血管分布（3分）、厚度（4分）和柔软度（5分）进行评分，范围0～15分，评分越高，说明瘢痕越重[4];采用简明烧伤健康量表（Burn specific health scale，BSHS-A）评估生存质量，评分内容包括躯体功能领域（20个条目）、心理功能领域（30个条目）、社会关系领域（15个条目）和一般健康情况（15个条目），共80个条目，分为5个程度，由极度困难到一点都不难，分别评为0、1、2、3、4分，最终评分=初始评分/可能最高评分×100%，评分越高，说明生活质量越好[5]。

1.4 统计学分析：采用SPSS 18.0软件处理实验数据，符合正态分布且方差齐性的计量资料以x?±s表达，两组间使用t检验，三组间使用方差分析;计数资料以率表达，两组间使用χ2检验;以P<0.05说明差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组伤后14d VAS评分、创面上皮覆盖比例和创面完全愈合时间比较：观察组伤后14d VAS评分及创面完全愈合时间均低于对照组，创面上皮覆盖比例高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组不同时间点VSS评分比较：术后两组患者均获得随访，观察组出院时及出院3个月时VSS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组不同时间点BSHS-A评分比较：治疗前两组BSHS-A评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;出院时及出院3个月，观察组BSHS-A评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

燒伤部位以头、颈和上肢最为常见，往往导致患者毁容和功能障碍，极大地影响创面愈合后的生存质量[6]。尽管临床在早期治疗烧伤上积累了丰富的经验，尤其在注重创面愈合和并发症处理上取得了显著进展，但长期以来对康复护理和功能恢复的重视不够。随着烧伤治疗理念的转变及患者医疗需求的日益提高，早期治疗不再仅限于促进创面愈合和减少并发症发生，重视烧伤导致的容貌、心理和功能等方面的问题显著十分重要。对于深Ⅱ度烧伤患者而言，在早期治疗促进创面愈合的基础上，加强康复护理，除是全面整体治疗的重要内容之一，还是改善患者心理状态和促进功能恢复的关键手段[7]。在本研究中，观察组实施早期治疗与康复一体化护理模式，从容貌、心理、功能、工作和体能等方面进行康复护理，有望最大限度恢复患者的功能状态。

张媛媛等[8]研究认为，深Ⅱ度烧伤患者在早期治疗中存在较大的心理压力，与担心瘢痕增生及影响容貌有关，康复护理的关键在于恢复功能、改善容貌和增强体魄。笔者认同上述观点，并针对深Ⅱ度烧伤患者实施早期治疗与康复一体化护理模式，主要依据在于康复护理开始的时间越早，创面愈合效果越满意。本研究观察组53例深Ⅱ度烧伤患者在常规早期治疗、创面处理和并发症防治的基础上，在不同病程阶段，根据患者的实际伤情及康复护理需求，由专人给予心理、功能、作业、运动等方面的康复护理，较常规康复护理在创面愈合效果上获益更多。本研究结果显示，观察组伤后14d VAS评分低于对照组，创面上皮覆盖比例高于对照组，创面完全愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;与童纪文[9]等的研究结果相类似，说明实施早期治疗与康复一体化护理模式能有效促进创面愈合，减轻疼痛程度，究其原因，可能在于该护理模式兼顾了创面愈合和功能恢复，满足患者心理、功能、容貌和体能等方面康复的要求，对于促进创面更好、更快地愈合，减轻换药疼痛程度均具有积极作用，能否因此进一步减轻瘢痕增生程度，提高创面愈合后生存质量，有待商榷。值得注意的是，与常规康复护理模式不同的是，本研究实施早期治疗与康复一体化护理模式的效果有赖于成立治疗与康复一体化护理小组，为确保该模式顺利实施提供保障。

在深Ⅱ度烧伤早期治疗中强调整形美容的理念，重视功能、心理和外观容貌康复，有助于指导早期治疗与康复一体化护理模式的实施，目的在于减轻瘢痕增生程度，提高生存质量。目前深Ⅱ度烧伤患者功能恢复与其期望值还相差较远，原因可能在于常规康复护理不及时，未重视早期治疗与康复护理的关系，导致与深Ⅱ度烧伤相关的后遗症影响患者的容貌外观和生存质量[10-11]。由此可见，本研究实施早期治疗与康复一体化护理模式，兼顾早期治疗与康复护理，并与常规康复护理比较，前者在减轻瘢痕增生程度和提高生存质量上具有明显优势。研究中观察组出院时及出院3个月时VSS评分明显低于对照组，BSHS-A评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），由此验证了上述观点。然而，黎宁等[12]研究认为，早期康复护理能否有效降低烧伤患者创面愈合后瘢痕增生程度，仍存在争议，原因在于瘢痕增生程度的影响因素较多，与本研究结果不同，考虑与患者病情严重程度不同有关。不可否认的是，早期治疗与康复一体化护理模式在提高创面愈合效果上具有确切作用，是今后烧伤护理领域研究的趋势。尽管2003年黄跃生[13]提出早期救治与康复一体化的烧伤治疗模式，但本研究实施的早期治疗与康复一体化护理模式较前者更关注患者的全面康复状态，创新性在于既能促进患者躯体运动功能的改善，还为患者心理、社会康复提供应对策略，在减少住院期间心理负荷和减轻患者、家庭的负担均具有优势。与此同时，本研究建立具体、量化和程度化的早期治疗与康复一体化护理模式，有望在降低此类烧伤临床康复措施的执行难度取得突破性进展。

综上所述，实施早期治疗与康复一体化护理模式能加快深Ⅱ度烧伤创面愈合，在减轻疼痛程度、延续愈合后瘢痕增生上较常规康复护理模式具有显著优势，值得临床推广应用。当然，本研究存在不足之处，如采取单中心研究，样本量不多，随访时间不长，远期效果如何，能否适应于Ⅲ度烧伤患者，有待日后扩大研究规模，增加样本量，延长随访时间，不断完善早期治疗与康复一体化护理模式。

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[13]黄跃生.早期救治与康复一体化的烧伤治疗模式[J].中国医师杂志，2003，5（10）：1297-1298.

[收稿日期]2019-01-10

本文引用格式：王冬，彭英，张云，等.早期治疗与康复一体化护理模式对深Ⅱ度烧伤创面愈合效果的影响分析[J].中国美容医学，2019，28（11）：130-133.