模拟情景在NICU新生儿复苏培训中的应用探讨

李亮亮 王雯雯 姜红 李向红 刘冬云 孙梦雅

新生儿在围产期窒息缺氧是早期新生儿死亡的主要原因之一，因缺氧可对新生儿神经系统造成严重影响，也是我国儿童神经系统不良后遗症的重要原因之一。做好新生儿复苏，是减少窒息发生率及相关并发症，降低围产儿死亡率和伤残率的关键措施。因此，对于轮转NICU 的规范化培训住院医师进行专业的复苏培训是必不可少的培训技能之一。过去多采取以幻灯片课件为主，讲授新生儿复苏知识，道具相对简单，边讲边操作，培训后很容易遗忘，培训效果差强人意。产房/手术室是医院重要的医疗科室，不能作为规范化技能培训场所。为了减少医疗纠纷，达到“所有首次操作都不在患者身上进行”这个目标，整合儿科、产科技能中心的有关教学师资、模具及器材，建立产房/手术室新生儿出生时的模拟情景，设计不同的情景病例进行复苏培训。近年来，国内已有部分医学院校在临床教学活动中采用模拟教学法的方法进行复苏培训，取得良好的教学效果[1]。采用模拟情景和模拟教具的教学模式对NICU 轮转的规培住院医师进行新生儿复苏培训，此项工作经过3 年的开展已取得较好的教学效果，同时也发现一些不足。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年9 月—2018 年12 月期间在青岛大学附属医院新生儿科NICU 进行住院医师规范化培训的共70 名儿科学专业学位研究生为培训对象，分为传统教学组（对照组）和模拟情景组（实验组）。本院新生儿NICU 分为市南病区和西海岸病区，为新生儿科下属不同区域的NICU 病区，采取同质化管理，病床数量及临床病种相当，轮转导师定期轮换。模拟情景组在市南病区轮转学习，传统教学组在西海岸病区轮转学习。每组选取35 名规培住院医师，其来源为2016、2017、2018 级专业学位的硕士研究生。两组学员由继续教育管理中心随机分配轮转院区，男女比例及规培生入学成绩没有显著差异，每组3～4 人到NICU 进行4 个月的规范化培训轮转。

1.2 培训方法

学员课前准备：所有规范化培训住院医师入科后应完成对2016 版《中国新生儿复苏指南》的学习[2]。

传统培训组（对照组）：由带教指导老师通过教学课件进行新生儿复苏操作各个流程的讲解，包括新生儿窒息缺氧生理变化、复苏过程的讲解、教师对复苏模型进行示范操作、学员模仿复苏流程、讨论复苏过程等。讲解内容与复苏操作均参考中国2016 版新生儿复苏指南[2]。

模拟情景组（实验组）：由负责新生儿复苏教学的儿科医师组织产科医师、助产士及临床技能中心人员组成教学团队。参考临床实际病例，设计不同情景的异常分娩案例。录制由专业的医护人员模拟复苏操作视频，于课前发放给学员预习。教学实施：（1）带教老师带领规培住院医师学习小组，使用挪度公司Sim Newbaby复苏模型和操作物品进行示范讲解，分别讲解：复苏物品及环境要求；初步复苏流程；正压辅助通气；经口气管插管；胸外心脏按压；复苏药物应用。（2）由教学团队中儿科医生、产科医生和助产士各1 名组成3 人复苏小组，在产房/手术室环境中和1 名假扮的孕妇进行病例模拟情景，演示异常分娩新生儿出生后进行复苏。（3）教师模拟示范结束后，规培医师轮流扮演复苏小组中的儿科医生、产科医生、助产士3 个不同角色进行练习。带教教师观察操作情况，根据复苏操作情况调整Sim Newbaby 监护显示，复苏学员通过对生命体征的观察完全沉浸于临床实境中。以产妇的视角观察整个复苏过程，规培医师至少应扮演一次产妇角色，强调复苏过程中的人文关怀。（4）完成1 例复苏结束操作后，老师带领规培医师进行回顾讨论，总结复苏过程中的优点及需要改进之处。根据不同情景的病例反复练习，不断提高。（5）要求学员立足个人本职要求不断提高操作技能，适应不同的复苏角色，强调团队相互协作配合的重要性。

1.3 培训效果评估

授课结束以后进行理论及操作考核，参考2016 版中国新生儿复苏指南[2]制定新生儿复苏操作考核标准进行考核。2 名病房退休返聘教授作为教学督导员对规培医师进行考核、评分，带教老师回避考核过程。理论考核为闭卷笔试，试卷含填空题10 题，每空1 分；单选题30 题，每题2 分；多选题10 题，每题3 分，总分100 分。操作考核分为物品准备10 分，初步复苏10 分，正压通气20 分，气管插管20 分，胸外按压20 分，复苏药物10 分，团队配合10 分，总分100 分。

1.4 统计学方法

对所获得的所有数据进行使用SPSS 16.0 进行统计学分析，考试成绩用（±s）来表示，使用t检验与χ2检验进行统计分析，

表1 传统教学组和模拟情景组考试结果（分，±s）

表1 传统教学组和模拟情景组考试结果（分，±s）

当P ＜0.05 时认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核总体结果对比

模拟情景组（实验组）在技能操作考核、总分考核优于传统教学组（对照组），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在理论考核成绩方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组技能操作考核结果对比

模拟情景组（实验组）在技能操作考核中，临床判断能力、交流沟通能力、组织能力和效率优于传统教学组（对照组）（P＜0.05）。在物品准备中差异没有统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

新生儿复苏项目自1987 年由美国儿科学会全球推广以来，指南经过多次更新及推广，在世界范围内极大的降低了围产期窒息所致的新生儿死亡率和伤残率[3]。我国也在更新中国的新生儿复苏指南并广泛推广，对规范化培训阶段的住院医师进行专业的新生儿复苏培训非常重要。新生儿复苏技术操作性极强，对参与复苏人员的急救思维、操作手法、团队合作和有效沟通等能力有较高的要求。传统的教学模式重理论而轻实践，对在儿科规培住院医师培训中，过去往往采取以幻灯片课件为主讲授式新生儿窒息复苏培训，道具简单，仅有一个婴儿模型和复苏气囊。被动式学习使得学员主动学习少，培训后很容易遗忘，临床思维能力得不到锻炼，导致学员自学能力、协同能力及问题处理能力较差，故而培训效果差强人意，不能满足学员的临床实践需要。而产房/手术室是医院重要的医疗场所，不可能成为儿科住院医师训练复苏技能的活动地点。为了减少医疗纠纷，达到“所有首次操作都不在患者身上进行”的教学目标，给学员提供了一个零风险的实践环境[4]。近年来，为探索构建一体化的医学模拟教学平台,医学教育信息化发展迅速，对医学模拟教学的发展起到支撑和促进作用。在医学模拟理念下，基于一体化设计的框架，贯通教、学、练、考、评、管全过程，力求实现个性化、学科交叉、可持续发展的智能化管理和教学[5]。

表2 传统教学组和模拟情景组各项技能测试成绩（分，±s）

表2 传统教学组和模拟情景组各项技能测试成绩（分，±s）

引入医模拟情景教学进行临床技能培训，不仅可以克服患者和家属不愿配合床旁教学无法顺利进行的困难，还有利于保证患者的医疗安全，规避医疗风险。增加学员信心，为其进行下一步学习打下坚实的基础[1]。建立产房/手术室新生儿出生时的模拟情景，整合儿科、产科师资及技能中心的相关教学模具与器材，设计不同异常分娩窒息新生儿的情景案例。复苏场景的布局、仪器摆放、复苏用品等均与真实临床情景一致，唯一不同之处在于复苏台上是模拟新生儿而非真正的新生儿[6-7]。智能化Sim Newbaby新生儿复苏模型可以表现出发绀、呼吸暂停、心率下降、抽搐发作等符合新生儿窒息的一系列临床症状，也可以进行气管插管、胸外按压和脐静脉置管等高级生命支持。模拟情景和智能化复苏模型可使学员沉浸在充满视觉、听觉、触觉刺激的团队合作中，通过在身临其境的情景中亲身实践抢救实施方案，直接参与新生儿窒息“抢救工作”，处理各种类型复苏“病例”，亲自操作并使用各种抢救设备与药物，将理论与实践有机结合。同时学员轮流实践操作，角色互换，根据复苏效果在每轮操作之后共同讨论。学员反复演练、前后对比，学员相互学习，不断提高复苏技能。同时亦能承担因复苏不当所导致的“不良后果”，最终在模拟复苏-回顾讨论-重新复苏的往复循环中实现评估、分工、操作、配合的环境中学习成长[8]。模拟情景教学还可给予学员一定学习压力，激发其掌握知识技能的欲望。在有限的学习时间内，学员往往难以全面地接触理论课本上的各种病例。而医学模拟教学由于其模拟设备可随时进行调整，授课教师可以根据教学目标而设置不同的模拟案例，从而进行系统全面的临床技能教学[9-10]。带教老师还可以根据学员医学知识的深度和广度调整模拟操作的难度，以达到循序渐进不断提高的教学目的。模拟情景教学可以最大限度实现临床抢救情景，同时强调团队合作为教学目标顺利完成的必要条件，帮助学员培养团队合作精神，体会到共享学习成果的机会[11]。

本研究结果表明，模拟情景组的临床技能操作成绩明显高于传统教学组，提示模拟情景教学法在提高规培住院医师新生儿复苏操作技能上发挥了重要的作用。对学员进行课程满意度问卷调查，结果显示模拟情景组教学内容重点更加突出，与实际操作结合更加紧密。情景模拟教学能够启发学员思维，理论与实践结合，使学员能够更好地掌握复苏的理论和技能操作，提高团队协作能力和临床胜任力。模拟情景教学需要数名专业的熟练掌握新生儿复苏技能的产、儿科指导教师策划、实施、教学及反馈总结，需要耗费较多精力参与情景教学中。在实施过程中，带教老师可能会出现精力或时间不足等情况，影响教学质量。为整合临床教学资源，目前我国许多医学模拟中心在探索模拟运作专员进行模拟情景培训，已期达到最优化培训效果。但模拟情景运作专员的培养正处于起步阶段，国际认证尚不普及仍需积极推动其专业资质人才培养，还需要增加配套投入，注重其职业价值感的建立[12]。

综上所述，模拟情景教学可以加强儿科规培医师对新生儿复苏的临床技能的掌握，还能提高团队协作意识。但医学模拟情景教学仍不能替代床旁教学[13]，规培住院医师的职业素质、医学伦理、人文关怀等能力仍需长时间的临床实践培养。模拟情景教学也可推荐用于其他医护人员的新生儿复苏的相关培训项目。