血管内超声在冠状动脉左主干介入治疗中的临床价值

许峥贵 钟诚 何浪 欣明花 沈法荣

左主干病变约占冠心病患者的4%～5%[1]，既往冠状动脉旁路移植术一直被作为是无保护左主干病变的首先治疗方法。随着器械的不断改进和医生操作水平的提高，越来越多的复杂冠状动脉病变可以通过经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）成功处理。然而，左主干病变仍然是非常具有挑战性的病变，围手术期风险高，远期疗效不佳，因此有必要采取有效手段，降低风险，改善患者预后。冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）一直被认为是诊断冠状动脉病变的“金标准”，但其在评估管壁形态、管腔特征方面存在很大局限性，尤其是对于左主干病变，CAG所提示的影像与病理解剖结果有较大差异，已不能满足左主干病变介入治疗的需要；而血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）一定程度上能弥补CAG的不足。IVUS指导左主干病变介入治疗是否有更好的临床获益尚未得到大型临床试验验证。本研究通过比较IVUS指导下与单纯CAG指导下左主干病变介入治疗的临床预后，探讨IVUS在左主干病变介入中的临床价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 连续性纳入2013年1月至2017年1月在我院心内科住院行CAG检查后明确为左主干病变并接受PCI的患者100例，其中IVUS组50例（术中应用IVUS指导行支架置入）、CAG组50例（单纯CAG指导下置入支架治疗），两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）CAG显示左主干狭窄≥50%，包括左主干开口病变、体部病变、末端分叉病变，以及合并多支血管病变；（2）心功能正常，左心室射血分数≥50%；（3）拒绝心外科手术者。排除标准：（1）急性心肌梗死；（2）手术操作导致左主干夹层需紧急置入支架者；（3）合并严重瓣膜疾病或先天性心脏病；（4）有凝血功能异常或伴有其它手术禁忌者[2-3]。

1.3 方法

1.3.1 CAG组 经由目测法判断病变部位与狭窄程度，指导选择合适的支架。若支架扩张不充分，则应用非顺应性后扩张球囊后扩张，直到达到支架置入理想的CAG标准。

1.3.2 IVUS组 在CAG后，行IVUS检查测量左主干病变处最小管腔直径、最小管腔面积、斑块负荷及病变长度，观察是否有夹层和斑块破裂等现象，并根据IVUS结果选择合适的支架，判断支架置入效果及并发症。支架置入指征[4]：IVUS检查显示左主干最小管腔直径＜2.8mm或最小管腔面积＜6mm2。在置入支架和球囊后扩张后，再次利用IVUS作评估，成功标准[5]：（1）支架贴壁良好；（2）支架扩张充分；（3）支架展开匀称；（4）支架完全覆盖病变。

1.4 观察指标 比较两组患者左主干病变的CAG和IVUS结果、支架及后扩张球囊数据，以及术后随访1年的主要心血管不良事件（包括再狭窄、晚期血栓、再发心绞痛、心肌梗死、靶血管病变再次行PCI和全因死亡）的发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。测得计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者左主干病变的CAG和IVUS结果比较 CAG组及IVUS组经造影判断的左主干病变程度分别为（68.5±14.6）%和（67.7±13.6）%，差异无统计学意义（P＞0.05）；IVUS组内，IVUS测量的左主干病变程度为（71.9±8.5）%，较单纯造影的斑块负荷更重（P＜0.05）。

2.2 两组支架及后扩张球囊数据比较 见表2。

表2 两组患者支架及后扩张球囊数据比较

由表2可见，两组支架直径、后扩张球囊直径差异均有统计学意义（均P＜0.05）。而两组间的支架长度、支架释放压力以及后扩张球囊最大膨胀压力比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者随访结果比较 见表3。

由表3可见，与CAG组比较，IVUS组患者在随访期间再发心绞痛、再狭窄、再次行PCI等事件发生率显著更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组患者在晚期血栓、心肌梗死及全因死亡等方面比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果比较[例（%）]

3 讨论

研究发现，冠脉左主干病变患者，造影结果与冠状动脉病变的实际情况差异很大[6]。因为CAG只是血管轮廓的显像，对病变程度的评估有一定的局限性。而IVUS是将超声技术和导管介入技术相结合的一项新型诊断技术，能较准确地测量动脉粥样硬化的斑块性质和狭窄程度，弥补CAG的不足[7]。因此，IVUS检查是目前在形态学方面诊断冠状动脉病变最理想的方法[8]。本研究结果显示，CAG组及IVUS组经造影判断的左主干病变程度分别为（68.5±14.6）%和（67.7±13.6）%（P＞0.05），而IVUS测量的左主干斑块负荷为（71.9±8.5）%，表明单纯CAG检查对于左主干病变程度的判断不够准确，容易低估了病变程度，影响术者选择合适的支架尺寸，影响支架置入效果。因此对于左主干病变，IVUS能对病变作出更全面的评价，与文献报道相一致[9]。

支架是否合适与PCI术后再狭窄及血栓的发生关系密切。临床上根据CAG很难准确地判断左主干病变血管的直径及长度。IVUS能帮助术者更好地判断左主干参考血管直径与病变长度，从而更好地选择支架的尺寸。Hong等[10]研究表明影响再狭窄发生率的一个重要因素是狭窄处的最小管腔直径及最小管腔面积。Fitzgerald等[11]的多中心研究结果亦提示，IVUS指导的介入组获得的支架面积扩大了0.9mm2，而病变血管再次支架置入的发生率降低了38%。这要求我们在左主干介入治疗时尽可能获得一个更大的管腔直径及管腔面积，同时要避免夹层、心肌梗死等发生。本研究中两组患者在造影显示左主干病变程度差异无统计学意义情况下，IVUS组置入的支架直径明显大于CAG组，分别为（3.76±0.31）mm 和（3.59±0.32）mm（P＜0.05），而两组的支架长度、支架释放压力差异无统计学意义，这表明IVUS能帮助术者选择比造影提示的参考直径更大的支架，减少再狭窄的风险；此外，既往研究已证实药物支架内血栓形成与支架扩张不充分及即刻最小支架面积有关[12-13]。与CAG指导PCI相比，IVUS指导PCI在支架释放后行IVUS检查，若发现支架贴壁不良，可进一步采用高压球囊扩张以达到最佳的扩张效果，使即刻管腔更大、支架贴壁更充分。本研究中，CAG组与IVUS组后扩张球囊直径分别为（3.67±0.40）mm 和（3.94±0.47）mm（P＜0.05），差异有统计学意义。两组的随访结果发现IVUS组的再发心绞痛、再狭窄、再次行PCI等事件发生率较CAG组显著降低，提示IVUS组患者临床预后优于CAG组，这与国外临床研究结果相似。Jang等[14]对IVUS提高药物洗脱支架置入术结果的荟萃分析表明，与CAG介导的药物洗脱支架置入术相比，IVUS指导可显著降低全因死亡的发生率，这也证实了IVUS在左主干病变介入治疗中的重要指导价值。

综上所述，本研究结果提示在无保护左主干病变介入治疗中应用IVUS，可以更加精确地评估左主干病变程度，有助于选择合适的支架，即刻评价支架置入术后效果，减少手术并发症，提高患者远期预后。