LACE风险模型在冠脉支架术后患者康复中的应用

费静静 周玮 顾方方 张栗

冠心病是危害人类健康的常见慢性疾病，占心血管疾病病死率的67.1%，其住院费用也列于内科疾病首位[1]，已经成为危害我国人民健康和增加社会经济负担的主要疾病。作为冠心病介入治疗的第2个里程碑，冠脉支架植入术已被广泛用于临床[2]。冠心病患者在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention,PCI）术后6个月后，能够完全遵医嘱服药的患者仅23.0%～39.8%。服药依从性差导致再狭窄的风险及病死率增高[3-5]，不仅增加住院次数及社会经济负担，且降低生存质量。LACE是一种应用于患者的计划外再入院的风险分层工具，由加拿大－渥太华医院等科研机构提出，用于预测患者离院后非计划性二次入院的可能性。LACE指数研究提示[6]，高LACE分值预测高非计划重返率。因此，本研究利用基于LACE风险分层工具的出院计划对冠脉支架术后患者进行出院后干预，取得了一定护理康复效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2018年1月在本院心内科行PCI的102例患者作为研究对象。纳入标准：（1）接受PCI手术，并确定取得手术成功的患者；（2）能够正确理解问卷内容并且作出回答的患者；（3）病情允许，且自愿参与本研究的患者；（4）年龄＞18周岁的患者。排除标准：（1）合并有重要器官功能损害或其他严重并发症导致沟通障碍、活动障碍、不能自理者；（2）有智力及精神障碍者。按照随机数字表法将患者分成实验组和对照组，各51例。实验组，男32例，女19例，平均年龄（52.2±10.6）岁；对照组，男 35例，女 16例，平均年龄（55.3±11.4）岁。两组患者的一般资料包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。本研究经过本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规护理干预。即当班护士接诊后10min内完成心电图检查评价、心肌酶学检查；给予患者面罩或鼻导管吸氧（氧流量3～5L/min）；心电血压监护；使用0.9%氯化钠注射液于左侧肢体建立静脉通路，使用留置针输液，尽量避开右上肢以便后续进行PCI术，控制输液速度；行急诊PCI术，如有心律失常、心功能不全、休克等发生时，应积极配合进行抢救处理；术后开展适当心理干预、健康宣教等。患者出院后仅进行电话随访或门诊随访。

1.2.2 实验组 在对照组的基础上，采用基于LACE风险模式构建的出院计划对冠脉支架术后患者出院后进行护理干预。

1.2.2.1 构建团队与职责 研究开始前组建研究小组，共8人，包括心内科主任医师1名、副主任医师1名、主任护师1名、主管护师1名、营养师1名、心理咨询师1名、护理研究生2名。由专业人员对LACE风险模型的相关内容进行介绍，基于此模型构建适合不同患者的出院计划，确保团队成员掌握相关知识，明确成员职责。

1.2.2.2 LACE风险预测模型 LACE包含住院日（length of stay）、入院危急程度（acuity of the admission）、合并症（comobidities）及过往6个月内急诊次数（emergency department visits in the previous 6 months），根据整体性、协调性、时效性原则，建立标准化的流程，并且做到个性化健康指导。总LACE评分=L分+A分+C分+E分。在前期研究的基础上，结合我国冠心病管理现状，风险指数分值与病情危重程度评估相关性较大，确立适合我国国情的冠心病患者LACE风险预测等级为：0～9 分为低危，10～12 分为中危，＞12 分为高危[7]。

1.2.2.3 构建出院计划的内容 （1）分层随访管理方式LACE风险预测为0～9分者，入院24h内由团队里的主管护师和副主任医师评估患者及家属对健康问题的需要，针对性地提供专科及一般护理措施。团队人员在患者出院时对其进行LACE评分，由医师为患者提供冠心病二级预防相关指导，并在出院流程、医保报销等方面做好引导工作。出院后7d内进行首次电话随访，出院后30、60d进行电话随访，每3个月进行1次联谊会，微信群内及时进行医患沟通、同伴病友之间的病情交流。LACE评分为10～12分者，在上述护理的基础上，出院后2周内护士进行家庭访视1次，评估家庭及生活环境，对不利于疾病的因素进行干预，评估患者服药依从性及生存质量。LACE评分＞12分的患者，在前两者的基础上，与患者及家属共同拟定长期门诊随访及专科护士家庭访视计划。家庭访视人员要求具有丰富临床护理经验和较强的语言沟通能力。主要工作是：①指导患者进行用药管理，包括熟记药物名称、服用剂量、服用方法以及药物引发的不良反应，向患者和家属讲解长期坚持正确用药的重要性以及用药目的，要教会患者及时识别出血时的特征性症状和体征，若患者出现出血倾向、胸痛、心悸、胸闷等症状，必须及时就医，以免耽误病情；②了解患者饮食起居情况，根据患者的家庭收入和病情情况制定相应的饮食方案，要戒烟限酒，生活规律，多食新鲜水果蔬菜，保证低盐低脂饮食，严禁刺激性饮食；③指导患者自我评估和康复训练，运动强度应以运动后心率恢复时间为5～10min为宜，心率恢复时间＜3min可能运动量太小，15min后仍不能恢复则表明运动量过大；④积极做好心理干预工作，发现患者存在心理问题及时给予疏导，必要时联系心理医师进行干预。同时，我们与社区卫生服务中心医护人员保持密切联系，以便他们为社区内患者提供及时、有效的医疗服务。（2）危险因素的控制：目前已公认的冠心病独立危险因素包括吸烟、饮酒、膳食营养不合理、生活方式不健康、高血压、高血糖、高血脂和肥胖等，都可能导致PCI术后再狭窄的发生[7]。向患者及家属讲解吸烟、酗酒对心血管系统及其他健康状况的危害，指导并且鼓励患者戒烟限酒，可适量饮酒但需控制在安全范围内，严格控制酒精摄入（男性≤20g/d，非孕期女性≤10g/d）[8]。（3）坚持遵医嘱用药：采用医护患沟通、病友之间的交流、同伴支持等方式让患者及家属认识到坚持遵医嘱用药在PCI术后的重要性及意义。向患者介绍药物作用、不良反应等知识，有疑问及时通过微信群、门诊随访、电话联系等方式咨询医护人员。（4）饮食与运动：联合本院营养科的营养师根据个体活动强度、年龄、体重指数及健康水平计算每日所需要的卡路里制定个体化饮食方案，可采取地中海型饮食方式，避免油腻的饮食；运动与体重管理：指导患者天进行适量轻微的运动锻炼，最佳运动时间约为20～30min，若患者无法坚持此标准的可以逐步增加运动量，适应以后方可逐渐增加运动时间或强度。肥胖患者必须控制体重，干预小组认真评估患者的生活方式、饮食习惯等，为患者制定个性化的减肥方案。（5）健康教育：将冠心病的危险因素、发病原因、发病过程、临床表现、术后注意要点、自我急救方法、生命体征监测方法制成通俗易懂、图文并茂的手册，便于患者携带与理解；由心理咨询师评估患者的心理生理状态，做好患者的情绪管理工作，避免不良情绪的发生，消除患者的焦虑心态；鼓励陪护亲属共同参与出院计划的制定与实施，指导亲属如何做好患者的陪护工作。

1.3 观察指标

1.3.1 服药依从性评估 使用Morisky服药依从性问卷中文版（MMAS-8）比较两组患者出院后6个月的服药依从性，此量表中文版的Cronbach’sα系数为0.83，已证实具有良好的信效度。

1.3.2 监测出院后再入院次数 在随访过程中以及护理干预6个月后通过电话、门诊、微信随访统计患者是否再入院及入院次数。

1.3.3 评价PCI术后患者的生存质量 使用英国伦敦大学Sara Schroter教授编制的冠脉血运重建结局量表（CROQ-PTCA-POST），用于调查PCI术后患者的生存质量。该问卷为自评试，分为6个维度：症状、躯体功能、心理社会功能、认知功能、治疗满意程度、不良反应，共计47个条目。维度计分方法：首先计算出初始计分结果,再用标准公式计算转换分数，换算成0~100分的范围。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。测得计量资料示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者服药依从性及出院后6个月的再入院率比较 见表1。

表1 两组患者服药依从性及出院后6个月的再入院率比较

由表1可见，出院后6个月对照组患者服药依从性下降明显，实验组服药依从性显著高于对照组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。实验组出院后6个月时因疾病因素再入院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者出院时及出院后6个月生存质量指标的比较 见表2。

由表2可见，实验组在出院6个月时总体生存质量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者出院时及出院后6个月生存质量指标的比较（分）

3 讨论

3.1 冠脉支架术后二级预防的重要性 欧洲心脏病学会曾指出，接受冠脉血运重建治疗后必须同时做好二级预防，不仅需要长期、合理的药物治疗，也需要改变不良生活方式、控制冠心病危险因素，以控制病情并防止疾病的进展[9]。但是，随着时间的推移，患者往往受症状好转、医疗报销方式、不正确信息的干扰、就医不便利等因素的影响，治疗依从性会逐渐下降[10-12]，冠心病患者在PCI术后6个月后，能够完全遵医嘱服药的患者仅23.0%～39.8%，服药依从性差导致再狭窄的风险及病死率增高[3-5]。

在本研究中，两组患者出院时的服药依从性比较无统计学差异，虽然出院后6个月两组患者的服药依从性均有所下降，但由于实验组患者接受LACE风险预测模型分析，根据不同LACE预测评分给予相应护理计划使得患者能够在出院后接受到持续性护理干预，从而减缓了服药依从性下降率，采用Morisky服药依从性问卷中文版（MMAS-8）对两组患者进行评估后显示，实验组患者出院6个月后的服药依从性显著高于对照组（P＜0.05）。

3.2 基于LACE模型的出院计划的可行性 LACE指数风险预测模型用于预测患者离院后非计划性二次入院的可能性，是一种应用于患者的计划外再入院的风险分层工具，它使用4个相对简单的因素来衡量再入院的风险。LACE指数研究显示，高LACE分值预测高非计划重返率[6]。目前已被国外广泛应用于预测内外科住院患者30d内非计划性重返率[13]。

本研究结果显示，对照组由于出院后缺乏持续性护理干预，导致16.7%的出院患者出现再入院，而实验组患者得到电话随访、个性化家庭访视等基于LACE模型的出院计划的医护保障，其中仅仅5%患者再入院治疗，并且住院时间较短。从而证明LACE模型的出院计划能够有效减低出院患者的再入院率。

3.3 基于LACE模型的出院计划对患者生活质量的影响 Turner、陈腊年、韩娜等[14-16]的研究结果显示，通过健康教育、同伴支持等方式可以提高患者对于疾病的认知，提高服药依从性。鼓励患者坚持保持生活方式，改变不良生活习惯，戒烟限酒，可显著降低患者的再入院率，提高患者生活质量。

本研究通过对不同患者进行个性化评估，作出相应的护理措施，改善患者对于疾病的认知，通过医务人员的讲解，家属的督促，病友之间的同伴支持活动，使患者认识到坚持遵医嘱服药的重要性，提高患者的服药依从性，减低再入院率，采用CROQ-PTCA-POST汉化量表对两组出院后6个月的患者生活质量指数进行评估并统计学分析后显示，接受LACE模型干预的患者生活质量显著优于接受常规护理的对照组（P＜0.05）。

3.4 实施干预中值得注意的重点 应用LACE风险模型构建出院计划，能够提高冠脉支架术后患者的服药依从性，降低再入院率，提高患者的生存质量，有利于患者的康复，值得临床推广。但LACE风险评估模型在落实的过程中，评估和建议对护士的专业素质及能力要求较高，尤其是低年资护士。

因此，实施前对团队成员尤其是护士的培训尤其重要，学习专科知识，能够做到根据不同患者不同健康状况以及家庭社会因素，因人而异地制定健康教育方案，以问题为导向，进行分析和归纳，对存在的问题及时进行反馈，给予相应的整改措施。