青海省髓内钉安全性再评价研究

程小平，陈兴莉，魏子薇

青海省药品不良反应监测中心，青海 西宁 810007

引言

髓内钉技术是1940 年由Kuntscher 首次报道，其设计用于治疗股骨干骨折，并在随后的数十年中进行了不断改进和长期不懈的探索，扩大了髓内钉的适应证。从二十世纪70 年代开始，骨折治疗广泛应用交锁髓内钉固定，特别是治疗四肢长骨干骨折。髓内钉固定技术具有操作简便、切口小、无需广泛骨膜剥离、能早期行功能锻炼、对相邻关节影响小、骨折愈合率高等优点。随着髓内钉固定技术的不断改进，使其在临床得到广泛应用。我省受自然环境因素的综合影响，该地区骨折患者受伤后再生的变化和平原地区略为不同，例如骨痂中的矿物质成分析出并沉积在断端周围的时间较平原地区延长等[1-6]。我省将髓内钉进行重点监测，以便为髓内钉技术为地区间的同类骨折患者的临床治疗提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2014 年1 月至2015 年6 月，对本省11 家医疗机构使用髓内钉情况进行重点监测，凡使用髓内钉技术治疗的患者需要填写重点监测调查表，根据临床诊断，确定使用该技术治疗的患者建立档案，将患者基本信息（病历号、姓名、性别、年龄、临床诊断、不良事件情况等）录入监测表格中，同时录入Excel 表格中进行统计分析，共收集病例报告288例，其中发生不良事件病例报告为8 例，包括严重报告2 例。

1.2 研究方法

采取回顾性研究方法，对患者年龄、性别、不良事件主要表现、不良事件的发生原因进行统计和分析。

2 结果

2.1 厂家报告分布情况

2014 年1 月至2015 年6 月，全省共收集到髓内钉病例观察报告288 例，其中发生不良事件共8 例，占2.8%；严重伤害2 例，占0.69%（表1）。髓内钉发生不良事件的位置、表现、可能原因和严重程度，见表2。

表1 髓内钉不良事件报告情况

表2 髓内钉不良事件内容报告情况不良事件位置

2.2 患者年龄和性别分布

在8 例不良事件报告中，男性7 例（占87.5%），女性1 例（占12.5%）。男女比例为7:1，不良事件发生率男性大于女性。发生医疗器械不良事件的最高的年龄段为20～40岁，占75%；60 岁以上的中老年人占25%。青壮年占比例高的原因可能跟手术后活动频繁有很大的关系。髓内钉不良事件报告结果，见表3。

表3 髓内钉不良事件报告年龄和性别分布

2.3 病例分析

首先对全省收集到的8 例髓内钉不良事件病例报告进行了初步分析讨论，从中筛选出髓内钉与不良事件关联性有疑议的或后果较为严重的2 例病例，再组织召开专家讨论会，由专家对每一例报告进行了分析讨论。经分析讨论，认为：① 根据报告事件陈述推断，患者在置入髓内钉数月后出现骨髓炎，未见明显急性感染病情，考虑与机体自身免疫功能相关，而与髓内钉的关系极为牵强；② 即使髓内钉可能引起过敏反应，也应先在局部出现急性感染表现，再蔓延至全身。根据报告描述，认为上述病例不良事件与髓内钉的关联性不能完全排除。由于报告描述过于简单，资料有限，无法进一步明确患者发生不良事件与髓内钉的关系。

经分析讨论认为，在8 例病例报告中，7 例不良事件与髓内钉关联性为“可能有关”，1 例与髓内钉关联性为“可能无关”。7 例患者中，其中3 例出现切口红肿，伴少量渗出，2 例出现局部感染，2 例出现骨髓炎（严重伤害），考虑为患者机体抵抗力低下或手术操作问题；1 例不良事件主要表现为关节活动受限，因该种手术技术术中需观察患者患肢关节活动情况，故考虑系患者术后长期功能锻炼欠佳所致，而与髓内钉本身无明显关联性。

2.4 监测及调研得到的不良事件表现和原因汇总

监测的不良事件主要表现为器械故障和对人体的伤害。器械故障的事件主要表现及可能原因，见表4。本研究调查统计髓内钉不良事件涉及对人体伤害的共8 例次，主要伤害依次为骨髓炎（共2 例，占25%）、切口红肿渗出（共3 例，占37.5%）、感染（共2 例，占25%）、关节活动受限（共1 例，占12.5%）。对人体伤害的表现，见表5。

表4 髓内钉器械故障及可能原因

表5 髓内钉不良事件主要伤害不良事件位置

3 讨论

3.1 不良事件发生的原因

3.1.1 发生器械故障的原因

引起远端锁钉失败的主要原因有远端锁钉未锁上、锁钉松动退出及锁钉断裂。由于髓内钉内固定治疗远端锁入困难，致手术时间延长，往往使患者出血增多，加大了对患者的创伤，所以熟练的手术技巧为是有效治疗骨折所必须[7]。远端锁钉失败往往会影响内固定的牢固性，并易引起骨折延迟愈合，尤其是对于只有一枚锁钉未锁上的患者早期阶段重视不够，仍按常规行康复治疗，结果则发生骨折延迟愈合。

带锁髓内钉为中轴固定，其断钉发生率较低。在骨折端，髓内钉会受到向后弯曲的应力，此时若骨折端间隙大，其内出现纤维组织增殖慢，一旦遭受强大的外力影响即可导致骨折端断钉[8-9]。为了避免断钉的发生，术后要尽量减少导致骨折延迟愈合的因素，注意康复期的保护性活动，避免遭受突然外力。引起髓内钉棒断裂、主钉断裂的原因，也可能是产品本身存在质量问题，或是设计上存在一定缺陷，以致组件发生破裂或各组件间无法密闭衔接，存在漏洞或缝隙，就可能发生断裂。

3.1.2 发生主要伤害的原因

引起骨折端劈裂的主要原因有：骨干骨折常发生髓腔狭窄部断裂，术前X 光片难以察觉，而术中在扩髓时也容易出现断端劈裂，因此在扩髓时，所有断端都要进行复位，用三爪钳或持骨前把持固定，即可避免术后早期及成熟阶段锁发生的骨折端劈裂。

引起骨折延迟愈合或不愈合的主要原因有：手术内固定失效或手术创伤；手术中过多剥离外骨膜，过多清除骨碎片或开放性骨折过多清除有效软组织等均会破坏折端血供，引起骨不愈合；软组织嵌入折端可引起断端不能紧密接触，对骨痂的爬行生长起到遮挡作用，从而导致骨不愈合或生长不牢；术后护理失误：骨折病人需要长期的恢复时间，期间若过早负重或过早锻炼均可引起内固定物松动或折断致使骨不愈合。

引起关节活动受限的主要原因有：带锁髓内钉固定术的关键是远端锁定，而术中安装远端锁定瞄准器带来的损伤，则是术后关节功能障碍的主要原因。术中行远端锁定瞄准时，可在前方定位杆入路采用小切口，钝性分离前方组织，分开软组织达骨表面后才进行钻孔，使组织的损失减少到最低限度；手术收尾时顺套筒压入骨蜡尽量封闭遗留的骨孔，减少出血；术后要注意尽早进行科学的康复锻炼。

引起术后感染及骨髓炎的主要原因有：主要与机体抵抗能力相关，卫生条件、手术术后抗感染治疗及护理也起到重要作用。故要求术前仔细判断手术适应症，严格无菌操作，尽量缩短手术时间并减少出血量，术后积极抗感染治疗，积极抽血复查监测，加强换药等[10-12]。

3.2 风险评价

调查显示，影响髓内钉安全的风险来源于三个方面：研发制造环节、使用环节和使用者环节。不良事件的发生常常是三个方面因素多个风险共同作用的结果，所以风险的评价也应从多个方面进行分析。一是研发制造环节，如髓内钉材料的选择、设计不合理、生产加工过程不稳定；二是使用操作环节，如术者经验不足、手术环境不符合要求、术前准备和术后护理不当；三是使用者原因，如术后护理不当、有严重肥胖及高血脂患者等高危因素存在的患者。

4 风险控制意见与建议

4.1 针对生产企业的控制建议

（1）改进及完善产品的原材料与设计，现阶段我国髓内钉生产企业在设计方面存在模仿现象。国内制造商应加强关注产品原材料与设计的改进与完善。选用性能优异且符合要求的材料，进行充分的研究分析，确定合适结构，进行设计验证。髓内钉置入器也应选用正确的材料、采用正确的尺寸减少锁钉失败等情况的发生[13-14]。此外，尚应考虑产品无标签或标签错误这种潜在风险。

（2）提高生产工艺水平，建议各生产企业根据自己的实际情况，在保证标准要求的前提下，尽可能降低产品表面粗糙度,提高机械化水平。人员和设备是该阶段风险产生的主要来源。经过正规培训且有一定技能的工人才能完成产品的生产过程，其采用符合工艺要求的设备，按照规定的生产工艺加工制造产品，并经检测的过程。人员培训是否到位，生产操作是否严格按作业指导书执行，设备的先进性、精确度能否达到工艺要求，都将影响产品固有风险的大小。

（3）技术文件环节，生产企业应制定完整可靠的质量管理体系文件。从质量管理职责、设计控制、采购控制、过程控制、产品的检验和试验等方面以文件的形式来规范企业生产行为，并通过企业定期开展内部评审和监管部门定期进行体系考核等强制手段来保证企业质量管理体系的正常、有效运转是此阶段风险控制的有效措施。

（4）重视产品售后追溯性，生产企业应定期对患者进行髓内钉置入后使用安全性的回访，及时了解患者各阶段的情况。通过患者的反馈不断提升髓内钉的安全性能。同时，生产企业对操作者就髓内钉的使用开展相关培训至关重要。

4.2 针对临床使用人员的控制措施

加强培训与管理减少不良事件的发生，掌握规范的手术要求与操作技术，医疗机构应加强使用髓内钉的技术培训。通过授课、严格带教、实际操作等方式，使医务操作者能严格掌握髓内钉的使用范围，按照说明书要求制定科学合理的治疗方案。同时加强学术沟通交流，促进经验学习积累，掌握规范的手术要求与操作技术，避免不规范应用[15]。加强术前术后的指导及正确护理。术前操作者应详细询问患者病史并测量数据，以选择合适的髓内钉，避免术后的不良事件发生。髓内钉置入术需要无菌环境，术后需选择清洁卫生、室内定期消毒的病房，手术要严格遵守无菌原则，这样可以减少感染的发生。临床医务人员对于髓内钉的不良事件存在认知不足，多数归为医疗问题和患者问题，不考虑产品本身可能导致的问题，这就造成了一些不良事件信息遗漏，风险难以发现，也危及到临床的医疗质量。因此，通过重点监测和宣传培训，不断提高临床医务人员的安全用械与对不良事件监测工作的认知，是控制风险的重要环节。

医疗机构需加强髓内钉的管理，医疗机构应严格执行医疗器械质量验收记录，建立符合进货资质控制、验收控制、储存控制、使用控制、术后随访等要求的文件制度[16]。其中根据国家药品监管局和卫生部联合印发的《关于继续加强对医疗机构的医疗器械监督管理的通知》文件要求，要求各级各类医疗机构对植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。

4.3 针对监管部门的控制措施

完善不良事件填报信息，及时发现危险信号。在对髓内钉进行监测分析时发现，所报医疗器械不良事件报告仅有患者基本信息、使用器械的基本信息、简单的事件陈述和原因分析填报。对于分析评价关系密切的例如所用髓内钉的材质、术前及术后X 片、实验室化验结果等均信息缺失。填报信息的缺失对于提取和评价风险信号带来极大难度。建议在不良事件上报系统中增加并完善上报信息项，以便于对医疗器械不良事件的分析评价。

完善现有管理，提高上市前产品审批与生产标准，强化器械追溯机制，国家器械审评部门应提高产品上市前相关技术和审评标准，髓内钉生产企业也应同时提高产品的标准，使之适应临床安全用械的需要。患者置入髓内钉后发生不良事件距手术的时间相差较大，若患者在相同医院就诊并发现不良事件，尚可以追溯，但若出现不良事件后异地就诊则无法了解产品信息。因此，监管部门应考虑到该问题，强化追溯机制，为问题产品的发现与召回扫清障碍。