控制性降血压下鼻内窥镜鼻窦手术在基层医院的临床应用研究▲

谢声权 黄定旭 刘晓慧

(1 广西灵山县第二人民医院，灵山县 535400；2 广西灵山县人民医院，灵山县 535400)

鼻内窥镜下手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉有良好的效果，已经在国内广泛开展，并普及到绝大部分县级医院。影响鼻内窥镜下手术效果的因素很多，其中手术过程中出血量过多是困扰鼻外科医生的棘手问题之一。控制性降血压下鼻内窥镜手术被认为是减少术中出血量的有效手段，同时缩短了手术时间[1]。普遍认为控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用是安全和有效的，并早已在麻醉条件较好的医院得到了开展[2-3]。作为基层县医院，本研究将62例鼻窦炎患者分为全麻控制性降血压(研究组)和常规全麻(对照组)，并对两组进行鼻内窥镜鼻窦手术，对结果进行对比讨论，希望为该技术在基层医院实施提供临床实践经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究参照 2012年昆明标准[4]选择了确诊为双侧慢性鼻窦炎伴有鼻息肉并行鼻内镜鼻窦手术(均为初次手术病例)的患者62例，其中男42例，女20例，年龄18～60岁，随机分为研究组(控制性降血压)和对照组(常规麻醉)各31例。研究组男21例，女10例，年龄(41.19±11.20)岁；对照组男21例，女10例，年龄(42.29±10.01)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：首次接受鼻腔鼻窦手术；术前常规用药1～2周；术后常规随诊观察至少3个月。排除标准：再次接受鼻腔鼻窦手术者；术前检查有手术禁忌证者；术后不能按要求随诊者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉方法由麻醉医师参照赵丽妮等[3]报道的方法实施，两组均采用异丙酚、芬太尼、维库溴铵进行全身麻醉。研究组在麻醉成功后用异氟醚复合硝酸甘油控制性降压，术中血压下降至患者基础血压的70%～80%，维持平均动脉压在9.33～10.7 kPa的水平，直至主要手术结束。

1.2.2 手术方法 两组在手术前均用肾上腺素生理盐水棉片对鼻腔黏膜进行收缩。手术完全切除息肉以及病变组织，开放病变鼻窦，术腔用膨胀海绵填塞，术后两天去除填塞物。所有手术均由同一手术医生操作完成。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术野清晰度和近期疗效。

1.3.1 术中出血量的测定 术前吸引瓶中放入定量的肝素生理盐水。手术结束后用量杯精确测量吸引瓶中液体量，减去术前吸引瓶内的液体量和术中使用生理盐水量，加上压迫棉片及纱条的血量(粗略计算)，最后得出术中出血量。

1.3.2 术野清晰度的评级 术野评级采用Fromme术野质量评分表法，分为5级。1级(1分)：术野轻微出血，不需要吸引；2级(2分)：术野轻微出血，偶尔需吸引，不妨碍术野；3级(3分)：术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒钟又出血，妨碍术野；4级(4分)：术野中度出血，需经常吸引，停止吸引则妨碍术野；5级(5分)：术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野。

1.3.3 疗效评价 参照2012年昆明标准[4]，根据术后患者的临床表现、术腔状态、术后CT检查结果等指标做出判断。疗效分为病情完全控制(3分)、病情部分控制(2分)、病情未能控制(1分)三个级别。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，对两组计量数据进行独立样本t检验，对于方差不齐的两组数据(出血量)采用近似t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术过程与术后状况 两组患者均按计划完成手术，手术进程均较顺畅，麻醉过程平稳，复苏顺利。术后拔除鼻腔填塞物、换药清理均顺利完成。所有患者按计划完成术后用药、定期复诊清理鼻腔。术后3个月对所有患者均进行了近期疗效评价。

2.2 观察指标的比较 研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术野清晰度评分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组疗效评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的观察指标比较 (x±s)

3 讨 论

鼻内窥镜鼻窦手术要顺利实施和取得精准效果，保持术中术野清晰至关重要。韩德民等[5]把有效地控制术中出血量看作是影响鼻内窥镜手术顺利进行的重要环节。李源等[6]则认为掌握好术中出血的处理方法，始终保持术野清晰，是避免鼻内窥镜手术并发症的一大关键。影响鼻内窥镜手术出血的因素很多，如术腔深浅不一、结构复杂以及内镜的间接性等，特别是复发性鼻窦炎患者，因手术后瘢痕化、结构不清，更容易出血不止，致使手术停止或改变术式，甚至直接引发并发症。吴昌竹等[7]的研究显示，术中出血量>200 mL者，并发症发生率约为30.2%；而出血量<200 mL者，并发症的发生率仅为1.1%。唐凤珠等[8]认为病理形态学改变的严重程度与鼻内窥镜手术中的出血量有相关性，随着筛骨病理分级增加，其术中出血量增多、手术时间延长。因此，减少术中出血量进而减少并发症已成为鼻内窥镜外科医生的共识。

影响鼻内窥镜手术出血的因素中，血压是手术出血的一个极为重要的因素。血压越高，血管内压越大，对于不能缝扎而靠压迫的创面(如鼻腔内手术)止血时间更长，出血就更多[9]。2002年吉晓滨等[10]通过回归分析认为有5个因素可能引起术中出血量≥200 mL，可能性由大到小依次为前次手术解剖标志破坏致辨认困难、鼻窦炎性增生(瘢痕形成、血管充血、骨壁增厚、窦口狭小)、鼻窦炎分期趋向晚期、采用全麻、手术时间超过2 h。该研究并没有把血压作为独立因素进行比较，这可能与当时国内在鼻内窥镜手术中开展控制性降压的方法还不普遍有关，但他们的研究把是否采用全麻作为了独立因素，而全麻和局麻本身就存在术中是否干预血压的差别。

鼻内窥镜手术中采用控制性降压的方法可以减少术中出血量已经有较多的报道[1-3]，该技术的安全性与实际效果已经得到了普遍的认可，但少见基层医院的研究报道，可能与基层医院的技术能力不足有关。控制性低血压的主要并发症是脑血栓和血管栓塞。研究认为[11]，当血容量正常时，只要患者平均动脉压超过32 mmHg(即大于总胶体渗透压加毛细血管静水压之和)，则组织器官的血液灌流量仍能保证，微循环就不受影响。尽管如此，还是有学者认为[12]，在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平，同时在降压开始时避免血压骤然下降，这可以避免控制性低血压副反应的出现。本研究的两组患者均按计划完成手术，麻醉过程平稳，复苏顺利。与对照组相比，研究组的手术时间更短、出血量更少、术野更清晰，差异均有统计学意义(均P<0.05)，这些结果与之前研究报道结果基本一致。本研究两组手术近期疗效的比较中，虽然研究组的疗效评分稍高于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究选择的病例均为初次手术患者，没有遇到高难度手术病例有关，同时也显示了基层医院经过多年的技术积累，一般鼻内窥镜鼻窦手术技能有了显著的提高。

总之，本研究表明控制性降血压下鼻内窥镜手术在基层医院条件下开展是安全可行的，在减少手术出血量的同时，可以使手术操作更容易、手术效率更高。