管状胃经胸骨后与经食管床路径在食管癌根治术中的应用对比

甘稳 陈翀 黄淼龙 万仁平 李伟玲 彭清清

食管癌是临床常见上消化道恶性肿瘤，具有较高发病率与死亡率，其发病因素较为复杂，发生发展是多因素、多阶段、长期综合作用的结果[1-2]。当前治疗食管癌的方式还是以外科手术为主，三切口食管癌根治术经颈、胸、腹三切口对三野淋巴结进行彻底清扫，能够有效保证手术的彻底性[3]。在食管癌切除后一般都进行胃、结肠重建食管，其中以胃最为常见，相对于结肠重建，胃重建方法简单、容易，效果较好[4]。在三切口食管癌根治术中常有经胸骨后路径与经食管床路径两种方法，本研究就对这2种不同路径临床效果及并发症情况进行对比研究，结果证实两种路径都是安全、有效的方法，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年3月—2018年6月收治的60例胸腔镜下开展三切口食管癌根治术患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组30例与观察组30例。对照组：男性19例，女性11例；年龄45～79岁，平均年龄（58.1±5.0）岁；肿瘤部位：胸上段4例，胸中段16例，胸下段10例。观察组：男性20例，女性10例；年龄46～80岁，平均年龄（58.8±5.2）岁；肿瘤部位：胸上段6例，胸中段15例，胸下段9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分组具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）患者均经电子胃镜取活检病理组织学确诊为食管癌；（2）择期拟行颈、胸、腹三切口食管癌根治术；（3）既往胸部无严重外伤及手术史；（4）主要脏器无严重合并症及原发性疾病；（5）未合并活动性结核、肺炎、肺脓肿等病灶。

1.2.2 排除标准 （1）无法开展颈、胸、腹三切口食管癌根治术患者；（2）合并严重心、脑、肺、肾、肠胃功能异常；（3）合并严重全身感染性疾病；（4）意识、精神障碍患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患者开展双腔气管插管联合静脉注射麻醉。（1）胸部：患者左侧卧位，经腋前线第4肋间做长约3 cm切口，放置切口保护套，对食管进行游离并清扫淋巴结，切除肿瘤，于食管裂孔上方切断食管。（2）颈部：沿左胸锁乳突肌前缘，上起甲状软骨上缘，下至胸骨上切迹，做切口，于甲状腺与气管后解剖食管并清扫肿大淋巴结。（3）腹部：患者平卧位，取上腹正中位做切口，游离胃并清扫贲门、胃左动脉旁肿大淋巴结，采用闭合器对贲门口进行闭合，逐一缝合浆肌层，让胃形成一长管状。最后行穿刺性空肠造瘘术，对食管裂孔进行钝性扩大约3横指宽度，将管状胃上提经食管床于左颈部开展管形消化道吻合器吻合。

1.3.2 观察组 观察组开展穿刺性空肠造瘘术前手术方式与对照组一致，开展穿刺性造瘘术时，分别于胸廓入口与剑突下，采用钝性打通胸骨的方法做一宽度约3横指通道，将管状胃上提经胸骨后于左颈部开展管形消化道吻合器吻合。

1.4 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量及术后住院时间，观察术后并发症发生情况。对患者随访半年，观察烧心、反酸症状发生情况。

1.5 统计学方法

本次研究所得数据均录入Excel（2003版）进行数据整理与逻辑校对，得出有效数据导入SPSS 13.0软件进行统计学分析，其中计量资料采用（）表示，采用t检验；计数资料采用（%）表示，行χ2检验，检验结果以P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况及住院时间

观察组手术时间、术中出血量及术后住院时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详情见表1。

表1 两组患者术中情况及住院时间比较（）

表1 两组患者术中情况及住院时间比较（）

images/BZ_58_213_2677_2300_2724.png对照组观察组t值P值30 30--211.5±39.1 226.3±45.3 1.761 0＞0.05 255.4±46.3 256.7±47.4 1.596 4＞0.05 10.3±2.5 11.2±3.0 1.496 1＞0.05

2.2 两组患者并发症情况

与对照组比较，观察组吻合口瘘发生率较高，组间数据差异存在统计学意义（P＜0.05），其余并发症组间数据比较差异无统计学意义（P＞0.05），详情见表2。

表2 两组患者并发症发生情况[例（%）]

2.3 两组患者随访半年烧心、反酸症状

对照组随访半年合计发生8例（26.67%）烧心、返酸症状，观察组合计发生2例（6.67%），发生率比较（χ2＝4.320 0，P＝0.037 7）。

3 讨论

目前临床针对食管癌患者治疗大多采用三切口食管癌根治术，常用的管状胃上提路径为经胸骨后与经食管床两种路径[5]。目前大多学者对两种路径都表达了自己的看法，部分学者认为经胸骨后路径相对于经食管床路径操作简单、快捷，能够减少手术时间，从而降低手术风险[6]。同时，不会对胸骨进行钝性分离，避免了胸骨分离后出血，术后重建消化道后管状胃在前纵膈，为术后后纵膈食管床放疗打下基础，更加有利于食管癌根治术后的后续治疗[7-8]。就目前研究结果而言，尚未发现明确表明哪一种路径更加适合食管癌患者，本次研究认为，针对患者个体差异不同应该进行综合评判。

本次研究中发现，两组患者术中情况包括手术时间、术中出血量、术后住院时间虽然有差异，但是差异无统计学意义（P＞0.05），且术后并发症仅吻合口瘘比较差异存在统计学意义（P＜0.05），经过临床分析，本次研究认为观察组吻合口瘘发生率高于对照组，原因有以下几个方面：（1）压力原因：经胸骨后管状胃会承受来自于胸骨柄的压迫，一方面会导致管状胃受压迫位置的组织缺血而出现吻合口瘘，另一方面压迫会导致原有管状胃容积缩小，更易对吻合口造成挤压，造成吻合口瘘；（2）位置原因：经胸骨后管状胃吻合口位置相对较浅，缺少颈前肌群保护，术后如咳嗽、憋气等行为对吻合口压迫性较大[9-11]。随访结果发现观察组烧心、反酸症状发生率相对对照组较低，考虑为管状胃经食管床使胃张力及正常生理功能发生改变，加之可能出现的幽门附近游离不充分受牵拉导致胃窦部与幽门呈扁平拉伸状态，从而出现失误排空较为缓慢，瘀滞于胃内，食物消化刺激胃酸持续分泌，从而出现烧心、反酸等症状。而观察组将管状胃经胸骨后能够通过心脏搏动及肺扩张帮助胃排空，从而降低烧心、反酸情况发生。但从其他并发症来看，两种路径均无明显差异，说明三切口食管癌根治术胃经胸骨后与食管床代食管都具有良好治疗效果，在临床应用中应不拘泥于临床报道结果，而应该根据患者实际情况进行综合选择[12]。

综上所述，两种方式均安全有效，经胸骨后路径，吻合口瘘发生率较高，经食管床路径术后烧心、反酸症状较重，临床应用应根据患者实际情况进行个体化选择。