腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合生精胶囊治疗原发性精索静脉曲张合并不育症的临床观察

王敏捷，王秀琴，姜 新，金玉明，李 蓉，吴春阳 （.南部战区海军第一医院泌尿外科，广东湛江 524009；2.广东医科大学附属医院，广东湛江 52400）

原发性精索静脉曲张的临床表现主要是阴囊坠痛不适，可致男性精子密度、精子活力，睾酮的下降，从而导致男性不育。手术治疗是该病的有效方式，目前随着腔镜技术的发展，腹腔镜下精索静脉高位结扎术已经成为治疗原发性精索静脉曲张的重要术式之一[1]。近年研究发现生精胶囊可以通过促进精子成熟、增强其活力来改善少精、弱精等患者的精液质量以及睾酮水平[2]。本文观察了腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合生精胶囊对原发性精索静脉曲张合并不育的疗效，结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

收集2016年9月－2017年9月南部战区海军第一医院泌尿外科收治的原发性精索静脉曲张合并不育症的患者78 例，均符合以下入选标准和排除标准。入选标准：符合2014 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中原发性精索静脉曲张的诊断标准，以阴囊彩超和站立位查体确诊，且婚后1 a未育或备孕二胎1 a未育。同时具备以下手术指征：精索静脉曲张临床症状严重，影响生活及工作；合并性激素水平下降，精液质量下降、不育、睾丸质地柔软、体积缩小者。排除标准：继发性精索静脉曲张；其他疾病所致的不育症；近期服用过改善精液药物的患者；存在精神心理障碍的患者，合并肿瘤或其他脏器原发疾病的患者；由于伴侣原因导致未育的患者。78例按随机数字表法分为观察组及对照组，两组的一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。入组前已将分组情况及治疗方式充分告知患者，术前签署知情同意书。该临床试验经南部战区海军第一医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料的比较

1.2 治疗方法

对照组：手术方式采用改良脐下腹中线三通道腹腔镜精索静脉高位结扎术，麻醉采用静吸复合全麻，患者平卧头部略低，于脐下缘1 cm切口，巾钳提拉置入气腹针建立气腹，维持腹腔压力14 mmHg，将10 mm Trocar经该切口置入，再将30 ℃腹腔镜目镜由此Trocar置入，分别在直视下经腹中线脐下4、8 cm处置入10 mm Trocar和5 mm Trocar，然后将中间Trocar作为目镜通道，两侧Trocar作为器械通道。以内环口、输精管及精索血管束作为解剖标志，用超声刀距内环口近心端约 2 cm 处切开后腹膜，游离精索内静脉，两个5 mm Hem-o-lok 双重结扎。双侧手术方式同单侧。观察无漏扎及出血后撤除气腹及Trocar，可吸收线分层缝合切口。观察组术式同对照组，术后第2天给予口服生精胶囊，1.6 g，3次/d，连续服用6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 精液质量 所有患者分别于术前、术后6个月采集精液进行检验，采集前常规禁欲1周，以手淫方式采集，计算机辅助技术进行分析。检测精子总数、精子密度、a级精子数、精子前向运动率、精子总活力等指标。

1.3.2 性激素 所有患者分别于术前、术后6个月采血进行检验，计算机辅助技术进行分析。检测睾酮(testosterone，T)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FTH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)等指标。

1.3.3 性功能 所有患者分别于术前、术后6个月用国际早泄评分指数-5(CIPE-5)，勃起功能指数-5(IIEF-5)调查问卷表进行性功能评估。

1.3.4 受孕率 所有患者于术后1 a进行配偶受孕率统计。

1.4 统计学处理

以SPSS19.0软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，采用(配对)t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精液质量

观察组和对照组手术前的精子总数、精子密度、a级精子数、精子前向运动率、精子总活力差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后6个月，两组的精子总数、精子密度、a级精子数、精子前向运动率、精子总活力差异均有统计学意义(均P<0.05)，观察组各项精液质量观察指标高于对照组。详见表2。

表2 两组术前、术后6个月精液质量的比较(±s)

表2 两组术前、术后6个月精液质量的比较(±s)

与对照组治疗后比较：aP<0.05

组别对照组治疗前治疗后观察组治疗前治疗后6精子总数/(×10)41.36±18.62 77.28±24.20 43.45±22.77 a 89.57±22.92 6精子密度/(×10/mL)21.10±7.31 27.59±8.64 19.30±7.23 a 31.82±8.14 a级精子数/%10.55±6.71 17.47±6.57 10.10±6.57 a 20.82±6.53向前运动/%18.36±9.26 26.35±10.16 18.05±8.10 a 31.07±7.14精子总活力/%40.21±2.50 50.45±14.50 40.62±2.85 a 56.98±11.96

2.2 性激素

两组所有患者手术前T、FTH、LH比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后6个月两组的T、FTH、LH差异均有统计学意义(均P<0.01)，观察组各项性激素观察指标均优于对照组，详见表3。

2.3 性功能

两组手术前CIPE-5、IIEF-5评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后6个月两组的CIPE-5、IIEF-5评分差异均有统计学意义(均P<0.01)，观察组CIPE-5、IIEF-5评分均高于对照组，详见表3。

表3 两组患术前、术后6个月性激素水平及性功能评分的比较(±s)

表3 两组患术前、术后6个月性激素水平及性功能评分的比较(±s)

与对照组治疗后比较：a P<0.01

组别对照组治疗前治疗后观察组治疗前治疗后T/(μg/L)10.15±2.01 14.23±2.65 10.67±1.79 a 18.20±3.14 FSH/(IU/L)13.05±1.41 9.78±1.52 12.90±1.49 a 8.32±1.09 LH/(IU/L)8.08±1.19 6.37±0.85 8.19±1.16 a 5.52±0.78 CIPE-5 15.34±1.53 18.37±2.71 14.87±1.71 a 21.94±2.46 IIEF-5 15.26±1.95 18.31±1.95 15.02±2.30 a 21.22±2.26

2.4 配偶受孕率

所有患者术后至少随访1 a，观察组失访2 人，配偶受孕25 人，受孕率为62.5%；对照组失访3 人，配偶受孕14人，受孕率为36.8%。观察组配偶受孕率高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

精索静脉曲张分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张，是指精索蔓状静脉丛的扩张迂曲，好发于左侧，约占总体发病率的80%～90%，双侧10%～20%[3]。临床表现多为阴囊坠胀不适，也有部分患者因不育而就诊，或由于征兵时体检偶尔发现。继发性精索静脉曲张需同时针对其病因治疗，本文只对原发性精索静脉曲张导致的不育症进行治疗观察。精索静脉曲张可导致男性性激素水平下降、精子密度、活力下降从而影响男性的生育能力[4]。80%精索静脉曲张的患者存在不同程度的精液异常，虽然仍有一定生育能力，但配偶受孕率会下降[5]，WTO将精索静脉曲张列为男性不育的首位原因。精索静脉曲张导致性激素水平下降从而引起性欲低下、阳痿、早泄等性功能障碍也是降低男性生育能力的原因之一[6]。精索静脉曲张导致男性不育的机制目前尚未完全明了，可能与以下生理机制异常有关：精索精脉曲张会影响阴囊皮肤的正常散热，导致睾丸温度升高，血液滞留，缺氧导致局部组织胺、一氧化氮等代谢产物堆积释放，抑制睾丸正常生精功能[7]，抑制睾丸间质细胞分泌睾酮、加速间质细胞凋亡则导致男性睾酮水平下降[8]，肾、肾上腺代谢产物伴随血流逆流，则加重该类影响[9]，免疫因素也是导致睾丸生精功能下降的原因[10]。

精索静脉曲张被认为是一种进展性疾病[1]，为避免对睾丸造成不可逆的损害，尤其对于性激素水平、精子活力、密度下降的患者，应积极治疗，手术是公认有效的治疗手段[11]。其术式众多，包括经腹股沟途径、腹腹后途径的传统开放术式，也有技术先进的腹腔镜、机器人、显微外科术式等。但也有学者质疑开放手术的疗效，认为手术并不能提高精索静脉曲张伴不育患者配偶的受孕率[12-13]。腹腔镜手术是目前临床中应用最广泛的技术，包括保留精索内动脉的精索静脉高位结术、精索血管集束高位结扎术、保留精索淋巴管的精索静脉高位结扎术等[14]。精索静脉栓塞术由于存在潜在射线暴露及需专业介入技术的不足，限制了该术式的推广。显微镜技术能够更加清楚地辨认血管，相对于其他术式明显降低了术后并发症，但昂贵的费用也是令其难以推广。

精索静脉曲张的诊断在中医药典中并无记载，中医学者认为该病属“筋瘤”、“筋疝”的范畴。其病位于肾、肝、脾、胃及所属经脉，由肝气郁滞，经脉不畅；湿热下注，阻滞经脉；举重担物，筋脉受损；肝肾亏损，经脉失于濡养，或脾胃气虚致气血运行不畅而致病。由于血流滞，致气血运行不畅，睾丸失于濡养，造成精子数量减少，精子活动力及活动率低下，甚至少精、死精、无精[15]。与西医的病因观点相似。原发性精索静脉曲张通过手术治疗可以明显改善血流瘀阻，但从中医角度解读，并不治本。因此，国内有学者研究采取中西医结合方式，研究不同的中成药制剂联合手术来治疗由于原发性精索静脉曲张导致的男性不育，取得良好效果[16-18]。生精胶囊是由鹿茸、枸杞子、人参、冬虫夏草、菟丝子、沙菀子、淫羊藿、黄精、何首乌、桑葚、补骨脂、骨碎补、仙茅、金樱子、覆盆子、杜仲、大血藤、马鞭草、银杏叶等制成的中成药制剂，有补肾益精，滋阴壮阳之功效，主治肾阳不足所致腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，男子无精、少精、弱精、精液不液化等症[2]。

本文中，观察组术后6个月精液质量明显优于对照组(P<0.05)，表明腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合生精胶囊对原发性精索静脉曲张合并不育症的患者，相对于单纯手术治疗，更利于提高患者精液质量。CIPE-5、IIEF-5调查问卷是目前国际公认可靠的评估性功能的调查问卷。本文观察组术后6个月睾酮水平和性功能评分优于对照组(P<0.01)，表明在腹腔镜下精索静脉高位结扎术基础上联合生精胶囊对原发性精索静脉曲张合并不育症的患者进行治疗，更利于改善患者性激素水平和性功能，对提高患者婚后生育功能具有积极意义。有研究认为睾酮水平与勃起功能的改善并非有必然的相关性[19]。本文中，经过1 a随访，观察组配偶受孕率明显高于对照组，充分表明腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合生精胶囊对原发性精索静脉曲张合并不育症的患者，疗效显著，利于提高配偶受孕率。

综上所述，腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合生精胶囊能够有效提高原发性精索静脉曲张合并不育症的临床治疗效果，促进精子质量明显提升，改善性激素水平和性功能，提高配偶受孕率，解决该疾患在婚后可能出现的生育问题，值得推广。