睾丸附睾结核的MRI 和超声表现

王向东 周立霞 王亚丽

睾丸附睾结核由结核杆菌侵入睾丸及附睾产生，是男性生殖系统结核之一，也是全身结核的一部分，其发病隐匿，症状不典型，易对生育造成不良影响。本文回顾性分析经病理证实的8 例睾丸附睾结核的超声及MRI 表现，探讨其影像特征，尤其是结核肉芽肿的影像表现，以期提高诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集石家庄平安医院2014 年5月—2018 年6 月经手术病理诊断为睾丸附睾结核的8 例病人，年龄52～65 岁，平均（57.63±3.25）岁。临床表现为阴囊不适伴无痛性睾丸及附睾肿块，2例伴低热。胸部CT 检查8 例中6 例存在肺部结核病灶，其中2 例存在段性肺不张，支气管镜刷检呈抗酸杆菌阳性。实验室检查发现，8 例均存在血清结核杆菌LAM 抗体阳性及结核杆菌38 kDa 抗体阳性；8 例中有1 例尿检呈抗酸杆菌阳性。8 例均行手术切除患侧睾丸及附睾，术后抗结核治疗。

1.2 检查方法 采用Philips-EPIQ5 超声诊断仪，探头频率5～7.5 MHz，行二维超声和彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）。采用GE公司1.5 T HDXT MR 扫描设备，8 通道腹部线圈。病人取仰卧位，行MRI 平扫及增强扫描，同时行扩散加权成像（DWI）检查。常规扫描序列包括：横断面T1WI、T2WI、DWI，矢状面及冠状面快速恢复快速自旋回波（fast recovery FSE，FRFSE）序列。扫描参数：T2WI：TR 4 200 ms、TE 73.9 ms；T1WI：TR 520 ms、TE 7.3 ms；DWI：b 值取0 和700 s/mm2；层厚3～4 mm，层间距0.1 mm，矩阵256×256。动态增强扫描采用三维肝脏容积超快速采集（livers acquisition with volume acceleration,LAVA），扫描参数：TR 4.4 ms，TE 2.1 ms，层厚4 mm，翻转角12°，视野（FOV）16 cm×24 cm，共扫描6 期。经肘静脉团注对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），注射剂量0.2 mL/kg，注射流率2.5～3.0 mL/s。

1.3 病理检查 术后病理标本均经10%福尔马林液浸泡固定，经过乙醇、二甲苯、液体石蜡脱水12 h，再用加热后的液体石蜡将标本包埋，冷冻后切片，最后用HE 染色，制成病理切片。

2 结果

2.1 MRI MRI 发现8 例病人中单侧睾丸附睾结核1 例，双侧者7 例。MR 影像可见睾丸附睾内多发不规则结节样及斑片状异常信号。其中结核肉芽肿以结节样病变为主，信号多样，典型者呈T2WI 低信号、T1WI 等信号或略高信号，DWI 呈低信号（图1 A-C），ADC 值减低至（1.06～1.13）×10-3mm2/s；少数病灶在T2WI 上呈以低信号为主的混杂信号，T1WI略高信号，DWI 呈稍高信号（图2 A-C）。动态增强扫描显示动脉期结节呈明显较均匀强化并持续显著强化，部分病灶中心无强化呈低信号（图2D）。结核脓肿表现为附睾或睾丸内见薄壁脓腔形成，T2WI 呈高信号，T1WI 略低信号或其内条片状略高信号，DWI 扩散受限，ADC 值（1.20～1.34）×10-3mm2/s 较正常值（1.51～1.69）×10-3mm2/s 减低（图1D-F，图2AC）；动态增强扫描脓肿壁呈环形及多环形强化，内部脓液未见强化，呈低信号（图2D）。

2.2 超声 超声检查发现8 例病人中单侧睾丸附睾结核2 例，双侧者6 例。睾丸结核超声表现为睾丸增大，内部回声不均匀，可见多发小片状低回声区，部分融合；局部低回声结节1 例；周边可见血流信号轻度增多（图1G）；3 例见不均匀混杂回声结节，部分可见干酪样坏死无回声区及颗粒状强回声。附睾结核超声表现为附睾头、体、尾增厚增粗，内部回声不均匀，CDFI：血流信号较健侧略丰富。3例呈串珠结节样改变，5 例伴睾丸鞘膜积液，另2 例超声可疑肾结核。

2.3 病理结果 镜下见类上皮细胞、郎格汉斯巨细胞及中央干酪样坏死构成的结核肉芽肿，并有淋巴细胞及成纤维细胞围绕（图1H），病理诊断为睾丸附睾结核。

3 讨论

在发展中国家，生殖泌尿系统结核约占肺外结核的25%，但睾丸及附睾结核较为少见，临床症状也不典型，有些为偶然发现[1]。结核杆菌可累及单个、多个，甚至整个生殖泌尿系器官而导致结核肉芽肿性感染和干酪样坏死[2-3]。睾丸附睾结核结核杆菌的入侵途径有2 种[4-5]：①泌尿系结核病人尿液中结核杆菌首先入侵前列腺、精囊，然后经过输精管逆行至附睾；②原发感染灶血行播散。本组8 例中6例有肺结核，2 例超声可疑肾结核，表明睾丸附睾结核与血行播散及泌尿系结核关系密切。

目前关于睾丸附睾结核的MRI 表现国内外鲜见报道，尤其是DWI。DWI 是无创探测活体组织中水分子扩散的唯一方法，信号来源于组织中自由水。DWI 对诊断结核肉芽肿及脓肿有一定特征性，以往对颅脑、肝脏等实质脏器结核的研究[6-7]发现，不同时期的结核病灶DWI 信号各异，炎性增殖期和肉芽肿期扩散不受限呈低信号，脓肿期则扩散受限呈高信号，与本组病例DWI 表现相似。本研究发现睾丸附睾结核肉芽肿表现为T2WI 低信号或以T2WI低信号为主的混杂信号，DWI 大部分扩散不受限呈低信号，少部分呈稍高信号，ADC 值减低，提示为结核增殖期和肉芽肿期。病理上结核肉芽肿呈多种形态[8-10]，可分为干酪样肉芽肿、非坏死肉芽肿及纤维化肉芽肿，主要由类上皮细胞、郎格汉斯巨细胞及中央区干酪样坏死构成，这些细胞具有吞噬功能，可以吞噬细胞内的顺磁性物质导致局部磁场的不均匀，从而使T2WI 信号减低；而干酪样坏死为特殊类型的凝固坏死，缺乏细胞结构，含水量不增加或减少，扩散受限减轻，因此DWI 呈低信号。动态增强扫描动脉期肉芽肿呈明显较均匀强化并持续显著强化，提示为非干酪坏死结节；而部分中心小片状无强化区呈低信号，为干酪坏死结节，与文献[6，11]报道的结果一致，但这2 项研究未报道DWI 表现。本组病例中除结核肉芽肿外还可见脓肿形成，结核脓肿与一般脓肿表现相似，T2WI 上呈高信号，DWI 扩散受限ADC 值较正常组织减低。由于脓肿腔内大量的蛋白成分及炎性细胞聚集，阻碍了水分子扩散，因此DWI 呈高信号。动态增强扫描时脓肿表现为环形及多环形强化，内部脓液无强化。

图1 病人男，65 岁，因睾丸肿痛就诊，诊断为左侧睾丸结核肉芽肿。A 图，横断面T2WI-脂肪抑制（FS）序列上呈低信号（箭）；B 图，横断面DWI 呈低信号（箭）；C 图，ADC 值（1.06×10-3 mm2/s）减低。同一病人右侧附睾见结核脓肿形成。D 图，横断面T2WI-FS 序列呈高信号（箭）；E 图，横断面DWI 扩散受限呈高信号（箭）；F 图，ADC 值（1.34×10-3 mm2/s）稍减低；G 图，CDFI 显示左侧睾丸回声不均匀，内见多发小片状低回声区，部分融合，病变周边血流信号丰富（箭）；H 图，镜下见类上皮细胞、郎格汉斯巨细胞及中央干酪样坏死构成的结核肉芽肿（HE，×10）。

图2 病人男，35 岁，因睾丸无痛性肿块就诊。A 图，横断面T1WI 上左侧附睾结核肉芽肿表现为结节样稍高信号影（细箭）；右侧睾丸结核脓肿表现为信号不均匀，低信号内小片状稍高信号影（粗箭）。B 图，冠状面T2WI-FS 显示左侧附睾肉芽肿呈低信号为主混杂信号（细箭）；右侧睾丸脓肿表现为类圆形高信号（粗箭）。C 图，横断面DWI 上左侧附睾肉芽肿呈稍高信号（细箭），右侧睾丸脓肿呈高信号（粗箭）；D 图，横断面T1WI+增强检查示左侧附睾肉芽肿呈明显不均匀结节样强化（细箭）；右侧睾丸脓肿呈环形强化（粗箭）。

超声检查由于操作简便、快捷已广泛应用于睾丸附睾结核诊断，可以观察睾丸附睾是否肿大及内部回声是否均匀，是否有结核脓肿形成。本组病例超声显示回声不均匀，其内可见多发小片状低回声区，部分融合，提示为结核肉芽肿；部分可见无回声区及颗粒状强回声，提示有干酪样坏死及微小钙化；CDFI 显示病变周边血流信号丰富，相对具有一定特征性。

睾丸附睾结核需要与以下疾病鉴别：①睾丸附睾炎，是男性生殖系统中常见的非特异性感染性疾病，急性期表现为阴囊肿胀、疼痛，可向下腹及大腿根部放射，同时可伴有全身不适，畏寒、发热、血液中白细胞计数升高。超声表现睾丸附睾肿大，内部回声不均匀减低，分布欠均匀；其中化脓性睾丸炎者，睾丸内部有不规则无回声区；CDFI 检查睾丸内部炎性改变呈丰富的血流信号，而化脓性睾丸炎的无回声区内无血流信号；睾丸、附睾结核的声像图表现与附睾睾丸炎很相似，有时难以区别，但CDFI示病变周边可见血流回声，是结核和炎症鉴别的参考要点[12-13]；若结合上述具有一定特点的结核性肉芽肿及脓肿的MRI 表现，并参考临床病史以及结核试验等可资鉴别。②睾丸肿瘤，好发于15～35 岁性功能活跃的男性，发病率较低，为3%～9%，以精原细胞瘤、非精原细胞瘤中的胚胎瘤和畸胎瘤多见，恶性肿瘤比例高达95%以上[14]。病人具有无痛性睾丸肿大或双侧睾丸不对称现象。MRI 显示肿瘤呈规则或不规则形态，信号均混杂，且易发生囊变、坏死。增强扫描多为均匀或不均匀肿块样强化[15]，内可见纤维间隔强化，少数含脂肪[16-17]。而睾丸结核常伴附睾结核，病灶较为散在、弥漫，且罕见明确肿块。

目前国内外对于睾丸附睾结核的MRI 表现研究较少。本研究通过结合影像学及病理学检查，发现了睾丸附睾结核肉芽肿在超声和T2WI、DWI、ADC值及增强扫描上的一些特征性改变，可对临床诊断及内科治疗提供一定参考。尤其对于青少年病人，可免于可能的外科治疗而保存更完整的生殖功能。

专家点评（天津医科大学总医院 孙浩然）：睾丸的组织学构成主要包括生精细胞、性索间质细胞、睾丸网和结缔组织，其对应的肿瘤包括生殖细胞肿瘤、性索间质和支持细胞肿瘤、睾丸网肿瘤和间叶来源肿瘤。生殖细胞肿瘤中精原细胞瘤最为常见，还包括较少见的胚胎癌、卵黄囊瘤、绒毛膜上皮癌等；畸胎瘤包括良性的成熟畸胎瘤和恶性的不成熟畸胎瘤，2016 年WHO 分型将皮样囊肿、表皮样囊肿和高分化神经内分泌肿瘤列为单胚层畸胎瘤。睾丸的非生殖细胞肿瘤种类也很多，性索间质和支持细胞肿瘤起源于Leydig 细胞和Sertoli 细胞，而间叶肿瘤来源于纤维组织、平滑肌、血管和淋巴组织等；淋巴造血系统来源的肿瘤如白血病、浆细胞瘤和淋巴瘤也可浸润睾丸。睾丸的转移瘤以前列腺癌最多见，占三分之一。睾丸肿瘤种类繁多，而睾丸附睾的炎症性病变同样表现多样，既可以是细菌和病毒等非特异性感染，也可以为特异性感染，如结核和布氏杆菌病所导致。睾丸病变大多数缺乏影像特征表现，鉴别诊断需要参考病史、年龄因素、性激素及肿瘤标志物。超声检查方便快速，是睾丸病变的首选检查手段，并可通过触诊评估肿块硬度与触痛。MRI 由于软组织对比分辨力高，是主要诊断方法，MRI 检查除了可清晰显示病灶的大小和形状，还可提供病灶全面的组织病理学变化信息，如脂肪、囊变、坏死、出血、脓腔和水肿；增强检查可以显示肿块供血和微循环灌注状态，DWI 还可显示肿块内水分子扩散受限程度，这些信息为鉴别肿块的性质提供很大帮助。