骨健康关爱项目对老年骨质疏松患者治疗依从性的影响

曹虹 晁爱军 李冠楠 毕辰琰 赵立娟 赵岳

(1.天津市天津医院，天津 300211；2.天津医科大学护理学院)

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病[1]，其严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生骨折[2]。随着老龄化趋势的日益加剧，骨质疏松症的发病率逐年增高。骨质疏松症可造成与骨折相关的死亡结局，已成为一个重要的公共健康问题[3]。有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险[4]。双磷酸盐是目前临床上作为首选且应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，然而，多数骨质疏松症患者的依从性很差[5]。研究数据表明：在患病1 年后，仅有45%的骨质疏松症患者能够坚持服药[6，7]。目前，患者治疗的依从性研究是治疗骨质疏松症及预防骨折的重要组成部分。本研究通过对老年骨质疏松症患者实施骨健康关爱项目，探讨骨健康关爱项目对老年骨质疏松症患者治疗依从性的干预效果，为制定临床干预策略提供参考依据。

1 研究对象

选择 2013 年 1 月至 2015 年 12 月在天津市某三级甲等医院骨质疏松科住院的骨质疏松患者。纳入标准：年龄≥60 岁；符合原发性骨质疏松症的诊断标准，ICD-10 编码：M80 或 M81；入院前 1 年内未服用双磷酸盐药物；日常生活能够自理。排除标准：患有老年痴呆等认知障碍及精神疾病；患有严重骨骼、神经及肌肉疾病患者；患有严重心脑血管疾病；恶性肿瘤患者； 病情危重终末期患者。共纳入497例患者，男 27 例，女 470 例，年龄 60～84 岁，平均（68.11±9.36） 岁。采用抽签法随机分成对照组 251例和干预组246 例。两组患者的人口学资料及病种资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。本研究经本院伦理委员会批准，所有入选患者均知情同意。

表1 两组患者基线资料比较 [例（%）]

2 研究方法

2.1 干预措施 对照组患者住院期间接受常规的治疗及护理，常规治疗包括骨密度测量、药物治疗(降钙素+双磷酸盐)； 常规护理包括患者的一般护理评估、基础护理及专科护理、患者高危因素风险评估、患者安全管理、用药护理及观察、健康教育、出院指导及出院后每半个月1 次的电话随访。健康教育内容包括骨质疏松症疾病相关知识、骨质疏松症的治疗、抗骨质疏松药物介绍、健康生活方式、跌倒的预防等。干预组患者在常规治疗和护理的基础上接受骨健康关爱项目，本项目的宗旨是：关爱骨骼健康，促进骨质疏松患者的康复。对患者的干预从院内延伸至院外，实施时间自患者住院之日至患者出院3 年。主要内容包括：①建立骨质疏松康复团队，团队成员包括骨质疏松科主任、护士长、主管医师、责任护士、健康教育专员。②医护合作制定干预计划，针对每个患者的特点制定治疗方案，执行住院期间的规范化诊疗，医护配合对患者进行管理。③为住院患者提供个性化的健康教育，由责任护士及健康教育专员进行病种宣教，评估患者的健康需求，进行个性化的康复指导。④建立患者健康档案，由健康教育专员将患者资料输入计算机数据库，对患者的信息进行管理。⑤成立骨质疏松患者俱乐部，组织住院及出院患者参加骨质疏松俱乐部的各种活动，提供医护及患者之间的交流平台。⑥每月举办1 次健康教育讲座、义诊、骨密度检测、跌倒及骨折风险评估等健康教育活动。⑦为出院患者提供持续的信息支持，自患者出院后定期进行电话随访每月1～2 次、自动语音提醒每月2次、健康短信每月1 次、复诊短信提醒每月1 次、健康资料直邮每年2 次。

2.2 随访与评价指标 由4 名骨质疏松专科护士采用电话随访的形式，对两组出院患者抗骨质疏松药物治疗情况进行为期3 年的调查。为保证随访信息记录客观、真实、准确，调查员经过统一培训，使用统一的指导语对患者进行电话随访。调查员均不知分组情况。研究者计算患者应用双磷酸盐的药物持有比例（proportion of days covered，PDC），即患者实际服药天数∕某观察时期患者应该服药的天数（处方用药天数），评价两组患者应用双磷酸盐药物治疗的依从性。PDC≥80%为依从性好，50%＜PDC＜80%为依从性中等，PDC≤50%为依从性差[8]。

2.3 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件对数据进行统计学分析。计数资料采用频数、 构成比进行描述，两组患者人口学资料、病种资料、抗骨质疏松药物应用、治疗及依从性的比较采用卡方检验，检验水准α 值取双侧0.05。

3 结果

3.1 随访结果 497 例患者均获得完整随访，随访时间为 30～36 个月，平均随访时间为（34.75±2.09）月，随访率100%。干预组患者出院后遵医嘱继续应用抗骨质疏松药物率高于对照组（P＜0.01）。两组出院患者在应用抗骨质疏松药物种类、双磷酸盐类药物给药方法等方面比较差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3.2 应用双磷酸盐类药物治疗的依从性 根据出院医嘱及康复指导，两组患者出院后均应继续应用双磷酸盐类药物进行长期治疗。两组依从性比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表 3。

4 讨论

4.1 实施骨健康关爱项目有助于指导原发性骨质疏松症患者正确用药 表1 显示，约30%的患者对骨质疏松症不知晓，约90%的患者未曾应用过抗骨质疏松药物。许多患者对抗骨质疏松药物治疗的认识存在误区，认为通过补钙就可以治疗骨质疏松症。本研究通过实施骨健康关爱项目，干预组在出院后能够继续应用双磷酸盐药物治疗的患者占82.92%，对照组仅占35.86%。由此可见，医护配合对患者进行管理，执行患者住院期间的规范化诊疗，提供个性化的健康教育能够提高患者对骨质疏松症的认知水平，对出院患者持续干预可以使更多的患者继续接受双磷酸盐药物治疗，预防骨质疏松性骨折的发生。

表2 两组出院患者应用抗骨质疏松药物治疗情况调查结果[例（%）]

表3 两组出院患者双磷酸盐药物治疗依从性调查 [例（%）]

4.2 实施骨健康关爱项目能够满足出院患者的用药需求 本研究结果显示：干预组和对照组接受静脉注射双磷酸盐药物 （每年1 次） 的患者分别占55.69%和22.71%，口服双磷酸盐药物（每周1 次）的患者分别占36.99%和15.14%； 两组患者在给药方式差异有统计学意义。国外研究者通过调查发现：在患者拒绝接受药物治疗的37 条理由中，担心药物副作用和不相信药物疗效是最为普遍的[9]。本研究提示：除药物副作用及药物疗效以外，许多患者对于给药方式也十分关注，治疗依从性好的患者更多地倾向于接受双磷酸盐（唑来磷酸）每年1 次的输液治疗。国外学者对接受口服阿伦膦酸治疗的患者进行的一项为期1 年的随机双盲对照研究表明：多数患者更愿意接受1 年1 次的治疗方法；即使有不良反应的患者仍愿接受1 年1 次用药。更重要的是，从药物经济学的角度，唑来膦酸每年注射1 次的成本，也低于口服阿伦膦酸治疗1 年的花费[10]。治疗骨质疏松的主要目标是降低骨折风险，从而降低骨折的发病率及病死率。1 年1 次的唑来膦酸药物治疗，用药剂量5 mg，能够满足骨质疏松患者的临床需要，其主要原因是临床证据证实唑来膦酸比口服双磷酸盐更为有效地降低了椎骨骨折及髋部骨折的风险，而且，其1 年1 次的药物治疗模式得到广大患者的接受，从而提高患者的治疗依从性[11]。可见，本研究与国外的相关研究结果一致。国内的药物经济学相关研究也证实：选用唑来磷酸输注液预防骨质疏松性骨折的发生从成本-效益分析的结果优于阿伦磷酸钠片剂，根据药物经济学分析，唑来磷酸输注液更适于预防骨质疏松性骨折的发生[12]。本研究中，医护人员通过电话随访了解出院患者应用抗骨质疏松药物治疗的情况，对出院患者在药物治疗过程中存在的问题提供信息支持，使患者相信抗骨质疏松药物的疗效，对患者药物治疗进行全程督导，能够满足老年骨质疏松患者的用药需求。

4.3 实施骨健康关爱项目能够提高老年骨质疏松患者药物治疗的依从性 原发性骨质疏松诊疗指南推荐的抗骨质疏松药物经循证证实安全有效，然而患者的依从性直接影响药物治疗的效果。国内学者余倩[13]通过天津市城镇职工基本医疗保险数据库对2009 至2010 年服用过双膦酸盐的2 200 例骨质疏松症患者进行抽样调查，发现患者对双膦酸盐类药物治疗的依从性很差，患者的药物持有率（MPR） 随时间推移逐渐降低，研究开始后12 个月内的MPR 均值为(0.15±0.19)，只有 136 例（6.2%）的患者 MPR 大于 0.5，46 例（2.1%）的患者 MPR 大于 0.8。北京和上海学者的研究显示： 骨质疏松症患者在患病1 年内自行停药率分别为24.42%和35%[14，15]。学者邱东鹰等[16]通过延长阿仑膦酸钠服药间隔至每2 周1 次，并对骨质疏松症患者药物治疗依从性进行调查，发现阿仑膦酸钠2 周1 次口服治疗并不能提高骨质疏松症患者药物治疗的顺应性和持续性。国外学者Siris等[17]在2006 年的研究中对美国的2 个索赔数据库进行了回顾性分析，将45 岁以上符合纳入标准使用双膦酸盐治疗的35 537 例女性作为研究对象，将持久性定义为在为期24 个月的研究期间，连续服药30 d 以上无间断，其结果显示：24 个月后，依从性好的患者较依从性差的患者骨折风险下降 21%（P ＜0.01），坚持服药的患者较中断治疗的患者骨折风险降低29%（P＜0.01）。该项研究还显示：患者对于双膦酸药物的依从性随着时间的延长而降低，双磷酸盐药物治疗依从性＞50%是确保疗效的前提。可见，双膦酸药物降低骨折风险效果受到依从性的影响，骨质疏松的治疗和骨折的预防与患者的用药依从性成正相关[18]。Yeam 等[19]通过对 2018 年 1 月之前公开发表的相关文献进行系统评价，鉴别出影响患者治疗依从性的因素包括多重用药、高龄、对骨质疏松症的认知错误、药物副作用、不同临床专科治疗的差异、患者教育的缺失以及医疗保险不完善等，提示临床医师需要了解这些影响因素的复杂性，才能使患者的治疗效果得到优化。本研究显示：对老年骨质疏松患者实施骨健康关爱项目，成立骨质疏松康复团队，通过医护合作制定干预计划，针对每个患者的特点制定治疗方案；在患者住院期间，医护密切配合，对患者进行骨质疏松规范化的诊疗和个性化的床旁健康教育，提高患者对骨质疏松症的认知水平；为出院患者提供持续的信息支持，通过电话随访、语音提醒服务及健康短信服务，使患者能够坚持用药并及时反馈用药情况；以骨质疏松患者俱乐部的形式，为老年患者提供学习和交流的平台，通过邮寄健康资料、举办健康教育讲座及各类患者教育活动能够促进医患交流； 通过复诊短信提醒提示患者定期到骨质疏松门诊复查，能够增强患者抗骨质疏松治疗的信心，有助于提高患者药物治疗的依从性。

5 本研究的局限性与不足

本研究病例仅选取某三级甲等医院骨质疏松科住院患者，不能代表骨质疏松症患者的全部人群。本研究仅用电话随访的方式对患者药物治疗的情况进行调查，通过患者及家属回忆的用药信息资料缺乏准确性。今后的研究将对骨质疏松症患者治疗依从性的影响因素做进一步的回归分析。

6 小结

骨质疏松症是近年发病率较高的慢性病之一，尽管双磷酸盐作为抗骨质疏松治疗的一线用药具有良好的疗效，然而，多数患者的治疗依从性差。因此，医护人员需要对骨质疏松患者进行长期的治疗和规范化的管理。本研究通过实施骨健康关爱项目，对骨质疏松患者进行为期3 年的持续干预，提高了患者治疗的依从性。