Haddon 伤害预防矩阵在辅助生殖技术并发症中的应用＊

霍然 黄林芬 陈娘凛 陈学丽

（香港大学深圳医院 ，广东 深圳 518053）

近几十年来，辅助生殖技术在全世界范围内得到了广泛的发展和应用。仅在2008～2010 年间全球开展了超过440 万例的辅助生殖技术，超过100 万的婴儿通过该技术出生[1]。面对巨大的辅助生殖技术治疗人群，其医疗过程的风险问题不容忽视。辅助生殖技术常见的并发症有卵巢过度刺激综合征、过敏反应、盆腔出血、感染、多胎妊娠、流产、心理问题等[2-4]。针对医疗并发症，根本原因分析法（Root cause analysis,RCA）作为一种回顾性分析预警事件和错误的方法，已经成为医院和卫生保健组织常用的改善医疗质量的有效工具[5]。本研究拟采用根本原因分析法结合伤害预防矩阵法，以探索和确定辅助生殖并发症的根本原因，并进行相应行动干预和效果评价。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2016 年 8 月至 2017 年 8 月某三甲医院辅助生殖中心共开展辅助生殖技术治疗2 105 例。排除标准: ①合并肿瘤、肝、肾、心脏等系统疾病的患者；②中性粒细胞低于1.0×109/L 易感染的患者。其中发生并发症17 例，包括： 卵巢过度刺激综合征5例（29.4%），过敏反应 1 例（2.9%），多胎妊娠 3 例（17.6%），流产 1 例（2.9%），感染 1 例（2.9%），心理问题6 例（41.2%）。并发症的诊断均由生殖中心医师根据人民卫生出版社第9 版《妇产科学》的诊断标准进行确诊。同时收集2017 年8 月至2018 年8 月进行治疗的2526 例患者发生并发症8 例，包括：卵巢过度刺激综合征 2 例（37.5%），多胎妊娠 1 例（12.5%），感染 1 例（12.5%），心理问题 3 例（37.5%）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

1.2.1.1 人员访谈 对参与治疗的主诊医师、 护士做面对面访谈，对患者本人进行面对面访谈或电话访谈。访谈时机选择在诊断并发症后1 周内进行；访谈时间控制在20～30 min，也可根据患者意愿及实际情况稍做调整；访谈地点选择病区的单独房间。与患者访谈时，如患者要求可允许家属陪同。先要求每个被访谈者对并发症进行大致描述，然后逐渐开发被访谈者对并发症的根本原因的感知，在访谈结束前，了解患者的社会、家庭支持情况。在交流中尽量使用开放性问题，让被访谈者主动说出自己对事件的完整看法。从医疗服务提供者和患者两方面收集影响并发症发生的因素。

1.2.1.2 医疗记录审查 检查患者的诊疗病历、 身份资料、病史记录、检验结果、知情同意书、治疗经过、治疗结果和随访资料、伦理资料、健康教育资料等。

1.2.1.3 医疗制度、流程审查 检查医嘱行为、交班情况、无菌技术操作规范、材料和仪器管理制度、消毒隔离制度、手术室工作制度、患者随访制度、病案管理制度、保密制度等的执行情况。

1.2.1.4 环境和场所审查 检查实验室、 手术室的环境状况，核查无菌区、清洁区、污染区管理规范。

1.2.1.5 设备、耗材审查 核查设备、仪器的性能、安全性，耗材的质量、有效性等。

1.2.2 资料分析 采用Haddon 伤害预防矩阵分析辅助生殖并发症发生的原因框架图（图1），对收集的内容进行转录和归类[6]。宿主因素为医疗服务提供者和患者；媒介因素为医疗相关行为、医疗制度、方法流程的执行；环境因素包括社会、环境和场所，以及设备、耗材情况。根据已组织好的Haddon 伤害预防矩阵数据，对每一具体的并发症，再采用“鱼骨图”来识别多种根本原因如何互动，导致并发症的发生。宿主因素方面主要有患者的生理危险因素、 认知缺乏和不遵医嘱行为，医疗服务提供者工作安全意识不够。例如“1 例患者为多囊卵巢综合征，年龄32 岁，虽主治医师和护理人员已经识别其为高危人员，但仍发生了中度的卵巢过度刺激综合征”。媒介因素方面主要有医疗工作人员相关医疗制度、 方法流程执行不足。例如“1 例因医疗工作人员未严格遵守无菌技术操作规程，导致患者出现感染情况”。环境因素方面主要有家庭和社会缺乏支持环境，患者难以获得医疗服务，患者获得健康教育的可及性不足，以及医疗场所空间不足。例如 “1 例患者的丈夫和婆婆对患者不理解，态度恶劣，导致患者出现较为严重的心理问题”。

1.2.3 干预措施和改善计划 根据根本原因分析的结果，制定和实施操作性强的干预措施和改善计划，见表1。以心理问题为例，对有其他生理性疾病的患者，要求医护人员予以特别关注，科室首先对医护人员进行心理健康问题培训，提高医护人员对心理健康问题的重视程度和相关能力； 再由护理人员对患者及其家属进行心理健康教育培训，提高患者家庭和社会支持度，排除其心理压力；对已有心理障碍的患者，进行一定的心理辅导或建议其及时就诊。以卵巢过度刺激综合征为例，经分析并发症的原因有：患者患有多囊卵巢综合征，年龄<35 岁，体型瘦小，对促排卵药物敏感，为过敏体质，自身不了解卵巢过度刺激综合征相关知识。主治医师未重视患者可能发生卵巢过度刺激综合征的风险，未进行足够的检查和评估，经促排卵治疗后，护理人员对患者的随访工作也存在纰漏。患者在出现了轻微的症状后未遵医嘱及时就诊，一方面由于缺乏相关的教育知识，另一方面由于医院门诊量大，挂号看病费用较高导致患者返院意愿较低。

1.3 统计学处理 采用SAS9.3 软件完成。干预前后的并发症发生情况采用百分比描述，差异采用χ2进行分析，P<0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

经过根本原因分析，进行前后效果的比较，干预后并发症发生率低于干预前，差异有统计学意义。见表2。

图1 辅助生殖中并发症Haddon 伤害预防矩阵框架

3 讨论

本研究采用Haddon 伤害预防矩阵结合根本原因分析法对辅助生殖中并发症进行分析，为辅助生殖中预防控制并发症的发生提供了新的思路。

3.1 Haddon 伤害预防矩阵结合根本原因分析法的应用依据 根本原因分析法在医疗质量改进领域发挥着重要作用，如传统的用于药物不良反应，手术质量控制等[7]。在生殖医学领域，在医疗和护理质量安全方面也效果显著[8]。本次研究也证明了根本原因分析法在提高辅助生殖方面的质量安全的可能性和有效性。辅助生殖技术治疗较其他医疗工作特殊，不包含住院过程，一般为门诊治疗，因此并发症产生原因更为复杂。Haddon 伤害预防矩阵能挖掘事件发生时宿主、媒介以及环境三方面的相关因素，能洞察事件产生的根本原因。因此本研究将Haddon 伤害预防矩阵与根本原因分析法相结合，能更深入的探索辅助生殖并发症的根本原因。研究从宿主、媒介和环境三大方面分析了并发症的原因，其中宿主因素不仅考虑了医疗服务提供者的影响，还将患者因素纳入了考虑，这是因为辅助生殖技术治疗过程复杂，患者自身状况对并发症的发生有着不可忽视的作用。

3.2 对宿主因素早识别早发现，从源头降低并发症的发生率 研究发现宿主因素主要是患者的生理危险因素、认知缺乏和不遵医嘱行为。已有研究提示，基础疾患和较差的生理条件是辅助生殖治疗中发生并发症的高危因素[3]。而认知缺乏和不遵医嘱行为也是各种并发症发生的常见原因[9]。在辅助生殖治疗中表现为对各种治疗相关知识不了解，和为追求效果擅自进行医疗行为，如为追求妊娠成功率，擅自使用促排卵药物。因此应当尽早识别患者的生理危险因素，并及时告知患者自身危险因素可能导致的并发症及风险，从而弥补患者对疾病相关知识的缺乏，并杜绝不遵医嘱行为发生。从而降低并发症的发生。

表1 辅助生殖并发症根本原因分析情况

表2 辅助生殖并发症根本原因分析处理前后效果评价

3.3 提高媒介因素的主观能动性，从过程降低并发症的发生率 在研究中也发现医疗服务提供者的工作安全意识不够。如果医疗工作人员不重视患者的生理危险因素，高危因素的暴露极易导致并发症发生。同时，医疗工作人员对各项医疗规章制度，标准化工作流程的执行存在疏漏。进行根本原因分析并不是要将并发症原因归咎于医务工作人员，而是要发现系统和流程中的纰漏，以避免错误重复发生或造成更大的后果。提高医疗工作人员的主观能动性，促进他们主动识别临床风险因素、 重视并积极给予相应处理、自觉遵守各项制度流程，从过程上管理并发症的发生和转归，更好地保障临床安全。

3.4 改善环境因素，协同减少并发症的发生率 研究结果显示，环境因素来自医疗服务机构以及社会家庭两个方面。前者主要是患者获取医疗服务的便利性不足，以及健康教育可及性的困难；后者体现在社会和家庭支持的缺乏。给患者及其家属提供便捷、通俗易懂、 针对性强的健康教育，引导鼓励患者的配偶、家属给与患者足够的理解和支持，并在社会层面营造好的支持氛围具有相当重要的意义。通过改善环境因素，给予患者更多支持、理解和帮助，协同减少并发症。

综上所述，根本原因分析法联合Haddon 伤害预防矩阵方法能较好的发现辅助生殖技术治疗中并发症发生原因。宿主、媒介和环境多方面的因素相互作用导致了并发症的发生。因此，为有效降低并发症的发生，应从多方面进行系统的干预和改善。