紫杉醇药物涂层球囊扩张治疗冠状动脉支架内再狭窄46例

1 资料与方法

1.1 临床资料选取武汉大学人民医院收治的老年冠状动脉支架内再狭窄患者100例，男77例，女23例；年龄≥60岁；左前降支病变44例，右冠状动脉病变35例，左回旋支病变21例。所有病例均经冠状动脉造影检查确诊。纳入标准：①既往确诊为冠心病，PCI术后再次出现胸痛或心肌缺血临床证据；②年龄≥60岁；③冠状动脉造影提示单支架内再狭窄，ISR定义是PCI术后冠脉动脉造影发现支架本身及支架边缘5 mm内管腔丢失>50%[5]；④随访时间0～12个月，资料完整。排除标准：①近期有活动性出血；②凝血功能障碍，严重未能控制的高血压；③合并肿瘤活动期患者；④严重肝肾功能不全；⑤近期或住院期间有手术史；⑥急或慢性感染加重期者；⑦过敏体质。所有患者随机分为观察组(54例)和对照组(46例)。本研究经医院伦理委员会审批通过,全部患者及家属签署知情同意书。

1.2 紫杉醇药物涂层球囊扩张治疗方法两组患者均取平卧位，予以心电监护和局部浸润麻醉，先用普通球囊对再狭窄处充分预扩张，以避免夹层产生。观察组：使用紫杉醇DCB治疗，严格按照2016年《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》中DCB植入使用流程和注意事项，DCB应快速送达病变部位，要覆盖需要处理病变部位并超出边缘各2～3 mm，一般贴壁扩张持续30～60 s[6]。对照组：使用雷帕霉素DES治疗，送至病变部位后，选择适当的压力释放。两组患者术前服用双联抗血小板聚集治疗(阿司匹林肠溶片+硫酸氯吡格雷片)，观察组术后继续服用3个月，对照组术后继续服用12个月，并常规进行冠心病二级预防药物治疗。

1.3 观察方法记录各组术前、术后即刻、术后1 a(分别计为T0、T1、T2)的靶病变最小直径、管腔狭窄率，另观察T2支架内晚期管腔直径丢失和不良事件(急性心肌梗死、靶血管再次血运重建、靶病变再次血运重建、心源性死亡、全因死亡、出血)的发生情况。

2 结果

2.1 两组T2支架内晚期管腔直径丢失及手术前后靶病变最小直径、管腔狭窄率比较两组手术前后靶病变最小直径、管腔狭窄率比较见表1。观察组及对照组T2支架内晚期管腔直径丢失分别为(0.48±0.21)、(0.55±0.21)mm，两组比较，P>0.05。

表1 两组手术前后靶病变最小直径、管腔狭窄率比较

注：与同组T0比较，*P<0.05；与同组T1比较，△P<0.05；与对照组比较，﹟P<0.05。

2.2 两组T2不良反应比较观察组T2发生出血1例(2.2%)，对照组为10例(18.5%)，两组比较，P<0.05；观察组T2发生急性心肌梗死3例(6.5%)、心源性死亡1例(2.2%)、靶病变再次血运重建8例(17.4%)、全因死亡1例(2.2%)、靶血管再次血运重建5例(10.9%)，对照组分别为4例(7.4%)、1例(1.9%)、12例(22.2%)、0例(0)、9例(16.7%)，两组比较，P均>0.05。

3 讨论

随着我国人口老年化，冠心病患者老年人数的比例不断增长，老年人发生ISR数量越来越多，为ISR的治疗带来了机遇和挑战。老年ISR患者的年龄更大、支架植入数量及基础疾病更多、手术及术后出血风险更高、可能二次再狭窄的发生率也更高，因此治疗策略的选择对老年患者的治疗安全、疗效及预后尤为重要。目前，DES的再次植入是最常用治疗ISR的方法，二次狭窄发生率大概是在14%～22%，这种方式要明显的优势于普通球囊扩张以及切割球囊等治疗举措[7]。然而支架的再植入会使血管内存在多个支撑层，导致血管内皮顺应性降低，从而使晚期支架内血栓的风险增加[8]。

DCB是在传统球囊扩张术基础上发展起来的一种新型的有介入无植入技术，它通过扩张使球囊表面的药物与血管壁短暂接触，将抗再狭窄的药物释放于病变血管局部从而达到治疗目的[9]。迄今，全球已经上市的DCB产品有十余种，均使用以紫杉醇为基础的药物涂层。紫杉醇作为涂层基质的药物活性成分，具有很强的抗增殖作用，它与β-微管蛋白微管亚基结合，对动脉平滑肌细胞的增殖和迁移具有剂量依赖性抑制作用，从而对抗新内膜增生[10,11]。因此，DCB的出现以及应用于ISR的治疗正是基于以上理论。然而，DCB技术不植入支架，如何克服血管弹性回缩，能否避免扩张所致冠脉血管夹层、机械损伤继发的血栓形成，都让临床对药物球囊的有效性和安全性产生了质疑[12]。Scheller等开展了DCB在人体中的首次临床应用，在他们的多中心随机试验中，提示DCB能够预防血管成形术后再狭窄。应用DCB与依维莫司洗脱支架(EESs，第二代DES)治疗裸金属支架内再狭窄的三项主要随机试验中，结果显示DCB与依维莫司洗脱支架都提供了极好的临床结果，临床和血管造影复发率非常低[13～15]，该研究1年后的随访结果证明这两种治疗策略都是有效的，但DCB更具有安全性，这与本文研究的结果是一致的。因此2014年欧洲心脏病学会关于用于治疗ISR的心肌血运重建指南为这两种策略提供了Ⅰ类指征(证据水平：A)[16]。但是大部分关于DCB治疗ISR的临床研究并未将老年患者单独分开讨论。本研究结果显示，观察组T1支架内狭窄率更高，靶病变最小直径更小，可能是由于药物球囊治疗后出现血管弹性回缩所致。但是两组T2靶病变最小直径、管腔狭窄率和晚期管腔直径丢失上相比无差异，这表明DCB和第二代DES植入治疗IRS的远期临床效果相当，提示DCB治疗ISR是有效的。这可能是因为DES的金属网格只能覆盖病变血管的部分区域，并且覆盖区域的药物浓度最高，而未能覆盖区域的药物浓度相对要低，使得药物在病变区域的浓度不均匀，而DCB是一种可以快速和均匀地向血管壁递送抗增殖药物的新型球囊扩张技术，能增强药物对新内膜形成的影响，在内膜损伤时有最高的药物浓度，从而发挥作用更大，疗效更好[17～19]。本研究还显示，两组T2靶病变再次血运重建、急性心肌梗死、心源性死亡、全因死亡、靶血管再次血运重建上比较无差异，表明紫杉醇DCB和第二代DES植入治疗IRS远期各类心血管不良事件发生率上无差异，但观察组出血事件发生率低于对照组，这可能是由于药物涂层支架为了使药物能够缓慢地释放需要使用多聚合物质来控制释放药物的速度，而多聚合物质会引起慢性炎症反应的发生，延迟血管内皮化，增加支架内血栓的形成；而DCB避免了金属支架的植入，同时无聚合物质，可以减少慢性炎症和血栓形成，从而缩短了术后抗血小板治疗的疗程[20,21]，有助于降低术后患者出血的发生率。

总之，紫杉醇DCB用于冠脉支架内再狭窄老年患者的治疗是安全有效的，虽然T1治疗效果劣于第二代药物洗脱支架，但T2治疗效果不劣于第二代药物洗脱支架，且出血事件发生率更低。