Koch三角区慢径改良对AVNRT、电生理检查诱发房颤发作及心率变异性的改善作用

施林生，陈小丽，赵东生，邰晨辉，陆激扬，林刚，黄建飞

(南通大学第二附属医院，江苏南通226001)

慢径改良系房室结折返性心动过速(AVNRT)的有效治疗术式[1]。有研究[2]表明，对于合并房颤的AVNRT患者，行慢径改良后部分患者房颤不再发作，提示慢径改良可能对房颤发作具有一定抑制作用，其原因可能是AVNRT本身可作为房颤的一种非肺静脉触发因素，当去除AVNRT后房颤可不再发作[3]。慢径改良过程中消融损伤有限，难以达到清除此区域触发和维持房颤的基质，因此消融对房颤的抑制应该存在其余影响机制。有报道提及去迷走神经张力后可以改变心脏电生理特性并治疗房颤[4]，Koch三角区域心外膜侧存在迷走神经节，是否此区域消融能达到去迷走效应，进而减少AVNRT患者的房颤发生率，目前文献报道少见。本研究中，我们观察了单纯Koch三角区慢径改良对AVNRT患者的治疗效果及AVNRT患者电生理检查中诱发的房颤情况，并通过比较慢径改良前后AVNRT患者的电生理特性及HRV，拟探讨单纯Koch三角区域慢径改良对AVNRT患者电生理检查诱发房颤的改善作用及相关电生理机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2017年10月入住南通大学第二附属医院治疗的AVNRT患者286例，其中在电生理检查中通过固定刺激程序诱发或者导管操作介导的房性早搏诱发房颤，且诱发房颤持续时间10 min以上者入选,既往有房颤发作病史予以排除。5患者入组，均为女性，年龄(53.6±15.9)岁，心动过速发作图为窄QRS形态，病程中位数4年，左心房前后径(37±7.5)mm，左室舒张末径(46.2±5.1)mm，射血分数62.6%±5.9%。患者电生理检查均证实为慢快型AVNRT，存在跳跃与回波现象，平均心房希氏束间期(AH)(117.4±23.2)ms，希氏束心室间期(HV)(40.8±4.6)ms，房室结文氏点周长(AVN-WCL)(410±60.4)ms。2例基础心律下诱发房颤；3例给予ISO静滴诱发房颤，其中2例使用ISO时出现心率减缓伴恶心不适等迷走反射表现。4例通过心房S1S1或(和)S1S2刺激稳定诱发房颤；1例在AVNRT过程中自行转变为房颤(图1)。稳定诱发患者中的1例为快径进入有效不应期(ERP)后，心房刺激通过慢径传导激动心室，继之经快径逆传并落入前一跳心房激动的易损期，进而诱发房颤(图2)。5例中的1例心房导管在高右房机械性刺激致早搏也可诱发房颤。导管消融过程中有3例患者亦发作房颤。房颤持续时间(25.4±10.6)min，最长持续42 min，除该例直流电转复外，其余均自行复律。

1.2 Koch三角区域慢径改良 患者均签署知情同意书。术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上并禁食6 h。电生理检查明确房室结文氏点、心房不应期，以及快慢径跳跃窗口，继之诱发心动过速，如不能诱发心动过速者，静脉使用异丙肾上腺素(ISO)和(或)阿托品，提升心率至基础心率的30%以上后重复程序刺激。“诱发房颤”定义为诱发持续时间10 min以上者。房颤如超过30 min予直流电复律。转复窦律后，采用Koch三角底部及窦口前缘和下缘消融术式，使用蓝加硬温控导管以30～50 W、60 ℃消融，如出现持续交界反应视为消融有效，单点至少巩固消融90 s，方可移至下一毗邻慢径改良点。在有良好交界反应的3个消融点以上后再行刺激验证；慢径改良过程中如无交界反应或存在2个以上心房回波，则行低位或中位线性消融[5]。慢径改良终点为基础心律或药物提升心率前提下程序刺激无AVNRT发作，允许房室结跳跃传导及(或)单心房回波存在。消融后需重复慢径改良前的电生理检查过程，观察电生理参数变化，验证有无心律失常发作，并评估房颤诱发。参数采集均在ISO或阿托品停用30 min后进行。电生理数据使用Bard电生理仪(美国巴德医疗科技公司)记录。

注：AVNRT发作时自发房性早搏(*)后转为房颤并持续(走速100 mm/s)。

图1 AVNRT自行转为房颤心电图

注：心房电极四级导管以周长S1S1 500 ms刺激出现快径与慢径交替传导，S1H1 162 ms，第三次心房刺激S1H2 592 ms,房室结跳跃传导并出现逆传心房波，第四次S1刺激夺获心房，快径的逆传心房波(*)落在QRS尖峰(心房易损期)触发房颤，房颤启动前刺激S1与逆传A波间距167 ms(走速100 mm/s)。

图2 房室结跳跃传导诱发房颤心电图

1.3 HRV记录 术后患者均于48 h内接受动态心电图(Holter)记录平均心率及异常心律，并通过HRV软件(深圳博英医疗仪器科技有限公司，版本1.0.5.180925)采集参数，HRV时域指标记录窦性心跳标准差(SDNN)、全程心跳平均标准差(SDNN index)、全程5 min心跳平均值标准差(SDANN)、相邻RR间期差值均方根(RMSSD)、相邻心跳RR间期差值超过50 ms的比例(PNN50)，频域指标记录0.04～0.15 Hz的低频功率(LF)和0.15～0.40 HZ的高频功率(HF)。后续分别6个月、12个月及24个月随访并重复Holter及HRV检测，如有心悸症状立即门诊检查记录，并行心电图及Holter检查。

2 结果

患者平均消融时间(658±122)s,均有交界反应出现，无房室传导阻滞发生。慢径改良前后AVN-WCL分别为(410±60.4)、(334±27.0)ms；慢径改良前后比较，P<0.01。术后电生理重复所有消融前刺激程序，基础心率下刺激无心动过速发作。所有患者使用ISO后无迷走反射出现，1例出现加速交界心律，停用药物后消失；2例经ISO使用后程序刺激诱发短阵房颤，较术前明显缩短(4±1.4)min，均能自行转复窦律。

平均随访(28.2±3.2)个月，患者无心悸发生，2例Holter无心律失常，2例存在<100次/24 h的房性早搏，无房速、房颤发生。慢径改良术前及术后HRV参数详见表1。患者消融术后48 h内HRV参数时域及频域指标与术前相比均降低(P<0.05)，其中时域指标PNN50%降低明显(P<0.01)，平均心率无明显变化(P=0.089)。术后6个月以后的所有HRV参数和术前比较，P均>0.05。

3 讨论

导管射频消融系目前根治PSVT的成熟方法，其中慢径改良为治愈AVNRT的有效术式[6]。本研究中患者通过慢径改良术式均达到治愈AVNRT的目的，支持文献报道。部分AVNRT合并房颤，在AVNRT治愈后房颤可不再发作，目前对两者的关系均基于临床现象的探讨，相关机制尚无定论，因此AVNRT被视为房颤的潜在发生机制，为非肺静脉触发灶的一部分[3，7]。AVNRT电生理检查中诱发房颤的基础可能与Koch三角的复杂解剖及该处的心外膜脂肪垫相关:此处组织学复杂、解剖区域独立且心房肌排列紊乱，电生理上分布着房室交界的成分，速度差别导致传导纵向分离，容易出现区域间折返及易感性增高，可能因各向异性及局部转子机制参心房肌排列紊乱，电生理上分布着房室交界的成分，速度差别导致传导纵向分离，容易出现区域间折返与触发和维持房颤[7,8]。Koch三角区域消融也许对此类患者的房颤存在抑制作用，但慢径改良过程中消融损伤有限，难以达到清除此区域触发和维持房颤的基质，因此慢径改良对房颤的抑制作用可能还有其他机制存在。

表1 AVNRT伴房颤患者慢径改良前后HRV参数比较

注：与术前比较，*P<0.05。

心房心外膜较多的脂肪垫下方存在迷走神经节(GP)，位于下腔静脉和左房下部交界处的GP，与冠状窦口外膜侧心房后缘的GP融合后分布至心房间隔，称之为右下GP(IRGP或GPIVC-LA),此处为心外膜迷走神经刺激的整合中心，汇聚并投射至房室结区域[4,9,10]。GPIVC-LA神经节可以从外部支配房室结，在此处消融可以有效地抑制迷走神经活动。研究发现，AVNRT的心房电生理特性可能受消融产生的去神经化影响，Koch三角基底部以及窦口区域的消融可损伤心外膜脂肪垫中的神经纤维，削弱迷走兴奋对房室结区域的影响，缩短快径ERP，起到去迷走支配效应,从而达到治疗房颤目的[11]。迷走刺激触发和维持房颤的发生，因此GP消融已经成为房颤治疗的一种术式[12]。本文中所有病例射频消融术后AVN-WCL均明显缩短，房室结传导功能加强，验证了迷走张力在射频消融后减弱。1例射频消融后使用ISO验证过程中出现加速交界心律，提示抑制局部神经节的迷走张力后，结区的自律性对ISO反应超过窦房结，这也是局部GPIVC-LA去迷走效应的佐证。2例术后ISO无法再次诱发迷走反射，以及所有病例对刺激诱发房颤的易感性降低，均有效证实了慢径改良对副交感的去神经化效应。通过局部GPIVC-LA神经节的消融损伤，可减弱或阻断此处迷走刺激的影响，从而治疗AVNRT以及防范潜在的房颤。

HRV是反映自主神经系统对心脏调节功能的定量指标，也是反映心脏交感/迷走神经张力平衡状态的无创检查手段。HRV频域指标HF反映副交感神经传出活动的能力，LF反映交感和副交感的同时调控作用[13,14]。研究[15]发现，部分AVNRT患者射频消融后平均心率急性加快，系HRV时域指标的镜像改变；同时HF出现显著下降，提示副交感神经受削弱；该现象在对照组和游离壁旁道消融组并不可见。慢径改良通过在心房后壁Koch三角区域消融导致副交感节前及节后神经损伤，使得一定比例患者的术后平均心率上升及HRV下降，这些指标变化发生的概率与消融损伤时间和程度存在相关[11,15,16]。本研究发现，慢径区域多点消融术后48 h内时域指标SDNN、SDNN index、SDANN及rMSSD均降低，其中pNN50(%)差异具有统计学意义；频域指标中反映副交感作用的HF下降明显，说明消融可使HRV下降，提示潜在的GPIVC-LA损伤后心脏短期存在去迷走调节。本研究中平均心率术前与术后差异无统计学意义，提示局部去迷走化并未明显提升窦房结自律性,与文献[17]报道不一致，可能消融损伤的时间和程度尚不足以导致影响心率的自主神经张力改变。本研究结果显示，术后6个月后HRV各指标与术前相比差异无统计学意义，提示自主神经功能可能存在平衡修复，神经节消融去迷走化可能并不具有长期效果[18]。

综上所述， Koch三角区慢径改良对AVNRT患者的房颤诱发具有抑制作用，该区域消融可降低AVNRT电生理检查中的房颤诱发率,此作而实现用可能是通过慢径改良的去迷走作用。本研究的局限性在于入选患者均为电生理检查术中诱发房颤，无临床发作房颤；研究病例数少，无从得知是否慢径改良降低了总体房颤诱发率，应纳入更多样本量进一步进行相关探讨。