标准化病人结合案例教学法在临床医学生课堂教学中的应用

张兰芳，王红杰，梁 思，周金娜，张 晶

(1.河北大学附属医院；2.河北大学医学院，河北 保定 071000)

中国医学的发展应回归于教育的本质:重理论、强实践、优生源、精培养，而医学教育是精英教育，是专业教育，应有别于其他。医学教育改革应在教育理念的支撑下，不能照猫画虎，依葫芦画瓢，要学习理论，创新理论，探索新的教学模式、教学方法。五年制医学生的课堂学习，是逐渐从基础医学课程过渡到临床医学课程的学习。而临床医学课程多是以实践为基础的学科，需要有临床真实病例的参与。随着目前医患关系日渐紧张及患者自我保护意识的增强，传统床旁教学面临严峻的挑战，致使医学生在学习过程中很难大量接触真实病人。标准化病人(Standardized Patient，SP)[1-2]，又称“模拟病人”(Simulated Patient)，是指经过标准化、系统化培训后，能恒定、准确地复制病人的实际临床情况(含症状和部分体征)，又能同时兼顾评估者和指导者的角色的健康人。以案例为基础的教学法(Case-Based Learning，CBL)是一种启发式、互动式的教学形式，“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[3]，符合医学教育的特点，加强理论课堂与临床实践的联系，利于医学生对课堂知识的理解、记忆和巩固。本文结合自身的课堂授课经历，浅谈标准化病人结合案例教学法在五年制临床医学生课堂教学中的应用。

一、对象与方法

(一)教学对象。

以河北大学临床医学院五年制临床医学专业第6学期的医学生为研究对象(16人)，理论授课内容、方式及教师均相同。根据随机原则将学生平均分为两组，对照组：8人，分为两组，每组4人：采用传统教学法授课；实验组：8人，分为两组，每组4人，采用标准化病人结合案例教学法。两组学生年龄、性别和学习成绩无差异性。

(二)教学内容。

选择《物理诊断学》中的胸痛这一节为教学内容。对照组采用传统教学法：学生根据教学大纲的要求、教师的授课内容及教科书的方法进行自我学习。实验组采用标准化病人结合案例教学法：教师根据教学大纲的要求，制定教学计划，选择具有代表性、实用性的典型病例：大叶性肺炎和心绞痛，完成角色脚本的撰写，并招募、培训两个SP，分配给学生们进行问诊训练，在问诊过程中主要从胸痛的部位、性质、诱发因素、持续时间、缓解方式及伴随症状等多个方面进行问诊。在此过程中按照事先设计好的内容穿插训练学生应付各种特殊情况的能力与技巧，并体验医患关系。SP将学生询问到的内容与根据SP所扮演的病种设计好的评分表中的细则进行比较，并给出反馈。

(三)教学效果评价。

1.学生对教学方式及效果满意度调查。自制调查表，统计学生对两种教学方式及效果满意度。每项均为1-10级评分，问卷总分10-100分。

2.考核。包括理论考核及技能考核(设置两个SP站点，站点1：结构性问诊SP；站点2：医患沟通SP)。每个站点考核学生病史采集、医患沟通的知识和技能。各站点按100分计，每个学生成绩由各站点的两位考官及SP评分，取其平均分为最终评分。

(四)统计学处理。

用SPSS 20.0软件完成分析，计数资料以均数±标准差表示；计量资料用t检验，P<0.05为有统计学意义。

二、结 果

(一)问卷调查结果比较。

实验组医学生在问卷调查的十个分项得分均明显高于对照组(P<0.05)，且实验组对教学方法的满意度总得分为(76.89±1.12)分，对照组为(44.15±1.24)分，两者相比，前者明显优于后者(P<0.05)(见表1)。

表1 两组学生问卷调查比较(分，

(二)考核分数比较。

实验组医学生的理论考试和技能考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义(见表2)。

表2 两组学生理论及临床技能考核成绩比较(分，

三、讨 论

在医学教育中应用SP，有诸多优点[4-5]。SP以真人扮演“病人”模拟的临床情景更符合学生将来的工作状态，比模拟教学能更好地为学生提供真实的临床情景，利于学生基础理论与临床实践相结合，并加强学生对课题讲授课程内容的理解、巩固和记忆。SP依照具体教学目前制定的脚本来演出特定的案例剧情，比应用临床病人具有更大的弹性，能更好地完成教学任务。此外，SP可承担病人、评估者和指导者三种角色，在表演病人角色后直接对学生进行评估与反馈指导，这是单纯病人和教师均无法替代的。SP的优点包括：个性化、针对性、可重复性并且在多种场合中使用。在考试中，所有参考者面对的都是同样的情景，可随时启用。

CBL[6]教学是将枯燥的理论知识与真实的病例相结合，为理论和实践架起桥梁。医学生可以把课堂所学的理论知识应用于案例分析中国，通过对案例的分析，加强医学生理论知识的理解、巩固，体现了教与学的双向交流；另外对学生的自学能力、表达能力、医患沟通能力的培养也大有益处，最终实现“临床环境知识的组织、有效临床推理过程的发展、有效自主学习能力的发展、学习动力的增加”的教学目标。

本研究结合SP和CBL教学法的优势，将其应用于课堂教学。首先选择临床上常见病、多发病为教学内容，通过对案例的分析，促进基本理论知识与临床实际情况相结合，一方面能增加医学生的准确诊断、及时治疗的意识，另一方面加强医学生对课堂知识的理解、巩固。研究结果证实SP可以提供的逼真的临床环境，显著提高医学生对课堂内容记忆理解。SP联合案例教学法的优势主要表现在促进医学生临床思维的培养和提高结构性问诊、医患沟通的能力。

课堂教学是医学生学习基本理论知识的重要时期。对于临床医学专业第六学期的学生来说，理论课程基本结束，即将走向临床岗位，实现从医学生到临床医生的过渡。学生该如何进行病史采集，如何与患者及家属进行交流沟通呢？在医患关系日渐紧张的今天，医学生很难接触到真正的病人，而标准化病人的出现，就是弥补了这一空缺。课堂知识枯燥无味，难以理解，医学生缺乏学习兴趣，而选择临床典型案例进行教学，可以很多程度上促进医学生对课堂知识的理解、巩固，并提高学习兴趣。标准化病人结合案例教学法就是从结构性问诊和医患沟通两个方面去培训学生，提高问诊及医患沟通的能力，培养他们学以致用的意识，弥补课堂知识和实践技能之间的断层，很好地实现临床医学生向临床医生转变。