多学科诊疗模式对规培医师临床能力的影响

胡明 陈劲松 黄炯强 詹高房 叶志伟

住院医师规范化培训（简称规培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，国家卫计委2014 年已规定5+3 模式是我国住院医师规范化培训的基本卫生政策。国内住院医师培训工作开展较晚，至今缺乏统一的培训体系和培训标准，存在较多缺陷[1]。多学科工作团队（Multidisciplinary Team，MDT）模式是近年来在肿瘤诊治领域广泛应用并取得良好效益的临床工作模式，MDT 的特点是由某一疾病的相关临床专科在固定地点和时间对明确诊断进入综合治疗前进行多学科讨论，拟定治疗方案，最后由一个临床专科执行治疗过程[2]。近年来，有些单位将MDT 诊疗的病例以PBL、CBL 等形式，作为教学案例用于规培教学，取得较多经验[3-5]。广州医科大学附属第一医院外科将实时运行的胃肠肿瘤MDT 诊疗活动作为住院医师规范化培训教学内容的一部分，取得较好的教学效果，积累一定的经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年7 月—2018 年12 月，以广州医科大学附属第一医院2015、2016、2017届入站的共92名外科住培学员（含专业型研究生）为研究对象，在胃肠外科轮转培训期间，将其随机分为实验组（MDT病例主管医师组）和对照组（普通成员组），实验组46 名（含专业型研究生18 名），其中男40 名，女6 名，年龄22～26 岁,平均（24.2±1.5）岁；对照组46 名（含专业型研究生19 名），其中男41 名，女5 名，年龄22～25 岁，平均（23.9±1.1）岁。两组在年龄、性别方面差异无统计学意义（P＞0.05）。学员分组前的成绩，实验组（85.21±4.96）分，对照组（84.85±5.46）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 培训方法

1.2.1 实验组培训法 实验组培训法主要包括MDT 病例资料准备—病历汇报—听取记录讨论意见—汇总意见并实施四个部分。以结肠癌并肝转移病例为例：（1）MDT 病例资料准备：主管该患者的规培医师根据带教老师要求，收集患者的病史、体征、生化及分子生物学、病理及影像等资料，查阅大肠癌肝转移的相关诊疗指南和文献，制作病例MDT 讨论PPT。（2）病历汇报：规培医师向参加讨论的MDT 团队汇报资料，根据自己查阅的结肠癌肝转移诊疗循证医学证据，提出拟诊和处理方案。（3）听取记录讨论意见：讨论过程中，主管患者的规培医师认真听取各MDT 成员发表的意见，实时记录。（4）汇总意见并实施：讨论结束后，主管医师将MDT 讨论意见分析总结，书写MDT 讨论报告，归纳讨论结论和处理具体方案，经上级医师审阅后将意见反馈给患者，并按意见执行治疗方案。根据诊疗指南要求定期随访跟踪患者病情转归。

1.2.2 对照组培训法 普通成员组的住培医师在MDT 诊疗活动中，只作为听者参加MDT 讨论，事前不需要准备PPT，事后不承担汇总意见，只跟随上级医师执行MDT 讨论达成的处理方案，根据诊疗指南要求定期随访跟踪患者病情转归。

1.3 评价标准

1.3.1 满意度评价 轮科结束后发放满意度问卷调查表了解学员对培训方法的满意程度。满意程度按非常喜欢、喜欢、不喜欢三级进行评定。将非常喜欢率和喜欢率合计为满意率。

1.3.2 考核成绩评价 在胃肠外科轮科结束后，在同一时间采用同一份试题对所有培训学员进行出科考核，内容包括大肠癌的最新诊疗指南内容，考试满分为100 分，≥60 分为及格，≥90 分为优秀。比较两组学员考试成绩。

1.3.3 学员对参加MDT 诊疗活动的评价 自行设计评价调查问卷。调查问卷包括9 个项目，分为是、不知道和否三级评判标准。轮科结束后，向学员发放调查问卷，了解学员对参加MDT 诊疗活动的评价。

1.4 统计学方法

所有数据利用SPSS 13.0 软件进行统计分析。两组学员考试平均成绩用（）表示，采用t检验；评价标准以（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培学员满意度的比较

表1 两组考试成绩的比较

所有的问卷调查表均收回且均为有效问卷。结果显示实验组非常喜欢率、喜欢率和不喜欢率分别为30.4%（14/46）、56.5%（26/46）和13.1%（6/46）；对照组非常喜欢率、喜欢率和不喜欢率分别为8.7%（4/46）、60.9%（28/46）和30.4%（14/46）。非常喜欢率和喜欢率合计为满意率，因此，实验组和对照组学员对培训方法的满意率分别为86.9%和69.6%。两组间比较，满意率的差异有统计学意义（χ2=10.547，P=0.002）。

2.2 两组住培学员考试成绩比较

实验组和对照组的平均考试成绩、考试及格率及考试成绩优秀率的比较，差异均有统计学意义，见表1。

2.3 住培学员对MDT 诊疗模式培训的评价

绝大多数住培学员认为参加MDT 诊疗活动能提高自己的学习兴趣、提高学习主动性和积极性、提高自学能力、提高检索和查阅能力、提高表达和沟通能力及分析问题和解决问题能力，能启发创造性思维、培养团队协作精神，有利于对胃肠肿瘤治疗新进展的掌握，见表2。

表2 学员对MDT 诊疗模式培训的评价（n=46）[名（%）]

3 讨论

张孟贤等[6]将住培学员分配角色扮演不同MDT 团队成员进行教学培训，而单涛等[7]对规培医师以MDT 为导向的PBL 教学法进行规培医师的临床能力培训。将MDT 以各种形式运用到住培学员培训过程，均体现了较好的效果，为了将MDT 诊疗活动实时融入住院医师培训教学中，广州医科大学附属第一医院进行了新的探索，发现更有助于提高住院医师多方面临床能力的模式。

3.1 MDT 诊疗模式培训能提高住培学员的学习主动性和积极性

参加真实的MDT 诊疗活动，可促使学员由被动型学习转变为主动型学习，充分发挥了学员的主体作用和带教老师的引导作用，激发学员的学习兴趣、调动学习的积极性与主动性[8]。问卷调查显示93.5%的学员认为MDT 模式培训能提高学习兴趣，95.6%的学员认为MDT 模式培训能提高自己的学习主动性和积极性。

3.2 以主管医师角色参加MDT 诊疗，能提高住培学员的自学、检索和查阅文献能力，提高表达和沟通能力及分析解决问题能力

在MDT 模式培训教学中，学员要准备病例的汇报PPT，必须通过图书馆和网络资源查阅相关资料，总结归纳患者的材料，提出拟诊治方案。通过该过程，可提高学员的检索和查阅文献能力及自学能力。在讨论活动中向MDT 团队汇报PPT，进一步训练他们的口头表达能力。与于淼等[9]研究结果相似，本研究调查结果显示绝大部分学生认为参加MDT 病例讨论能提高自学能力、提高检索和查阅文献技能、提高表达和沟通能力及分析解决问题的能力。

3.3 参加MDT 诊疗活动能启发学生的创造性思维

为避免在各专科轮转的临床医生单纯从专科角度思考或处理临床问题，MDT 模式是培养整体思维的一项较好措施[10]。进行MDT 讨论病例的资料整理，可活跃学员的思维，增强学生的探索精神、科学思维能力和创新意识，有助于启发学员的创造性思维活动。问卷调查发现93.5%学生认为MDT 讨论式教学能启发自己的创造性思维。

3.4 有利于对胃肠肿瘤治疗新进展的掌握、培养学生的团队协作精神

在MDT 讨论过程中，各专家根据诊疗规范和最新诊疗进展，阐述不同角度处理方法及其循证医学证据，学员也可以依据搜索到的资料，畅所欲言、各抒己见，从而促进师生互动，活跃了讨论气氛。问卷结果发现所有的学员均认为MDT 讨论能促进对胃肠肿瘤治疗新进展的掌握。本组学员董世濠[11]就是其中的典型，将参加治疗的病例整理成论文并发表。MDT 诊治过程中，需要多学科团队和成员相互配合才能完成，从而有助于增强学员的团队协作精神[12]。问卷调查结果显示97.8%学生认为这种教学模式有利于培养学员的团队协作精神。

综上所述，以主管医师角色实时参加MDT 诊疗活动，更有利于培养规培医师的临床能力，包括学习的主动性、积极性，能提高学员的自学能力、检索和查阅文献能力，能提高表达和沟通能力及分析解决问题能力，启发创造性思维，有利于对胃肠肿瘤治疗新进展的掌握和培养学员的团队协作精神。