经TIPS途径造影观察肝硬化门静脉高压失代偿期患者门体静脉侧支血管

邓黎严琰，陈 勇，叶 鹏，缪洪飞，马硕一，曾庆乐

(1.深圳市中医院介入科，广东 深圳 518033；2.南方医科大学南方医院介入科，广东 广州 510515；3.广州市第一人民医院介入科，广东 广州 510180)

正常人群的门静脉和体循环之间即存在吻合支[1]，正常吻合支存在于食管下段、直肠和肛管、脐、肝裸区、腹膜后腔及静脉导管未闭等处。在肝硬化门静脉高压失代偿期(decompensated cirrhotic portal hypertension， DCPH)，这些吻合支形成门体静脉间侧支血管(portosystemic collateral vessels， PSCV)，其内通常为离肝血流。PSCV是DCPH患者发生出血和肝性脑病的重要原因，明确其形态、流入道、流出道及血液流向对临床诊断及治疗具有重要意义。食管钡餐造影、超声和胃镜等检查方法仅能够部分显示PSCV或仅显示其间接征象。增强CT为观察PSCV的重要手段之一[1-5]，但难以描述其血流动力学表现。本研究经TIPS途径置管至门静脉属支(肠系膜上静脉和脾静脉)行门静脉造影，观察PSCV显示情况及造影表现，并对其进行分类。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年8月—2017年2月于南京医科大学南方医院临床确诊为DCPH需接受TIPS治疗，并于术中接受经TIPS途径门静脉属支置管DSA造影的患者274例，男232例，女42例，年龄16～79岁，平均(51.3±12.6)岁；肝功能Child-Pugh分级为A级32例，B级175例，C级67例，排除门静脉系统广泛血栓(癌栓)形成、门静脉海绵样变性及既往接受脾切除术或门奇静脉断流术后患者。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis DTA DSA机完成造影并引导TIPS治疗。常规右侧颈静脉插管、肝静脉置管及门静脉穿刺，成功后置入5F VER导管，将导管置入脾门处行脾静脉造影(图1)，并将导管置入回结肠静脉汇合处行肠系膜上静脉造影(图2)。观察门静脉分支及主干、脾静脉主干或肠系膜上静脉及其属支和其他PSCV情况。如发现肠系膜下静脉显影，出现离肝血流，则进一步超选择造影。续惯常规TIPS治疗及术后处理，必要时在植入TIPS支架后行PSCV栓塞。

2 结果

对274例患者均成功经脾静脉主干及肠系膜上静脉主干完成门静脉造影及常规TIPS手术，技术成功率100%(274/274)，门静脉造影后均无操作相关并发症发生。6例因右侧颈内静脉狭窄或闭塞予以经左侧颈内静脉穿刺置管。274例中，198例因PSCV(主要为食管胃底曲张静脉)破裂出血、PSCV分流量较大、需增加向肝血流等原因，于植入TIPS支架后接受PSCV栓塞。

2.1 分型 基于造影显示PSCV在门静脉系统的起源部位，将其分为4种类型，即门静脉分支型、门静脉主干型、门静脉属支型及混合型。

门静脉分支型：门静脉分支或远端末梢为PSCV供血血管(图1、2)。本组中，PSCV仅由门静脉分支起源者7例(7/274，2.55%)；门静脉分支参与PSCV形成者75例(75/274,27.37%)，其中46例(46/274,16.79%)为门静脉左支PSCV[包括附脐静脉(图1)42例(42/274,15.33%)、门静脉左支-膈下/胃静脉分流4例(4/274,1.46%)]，29例(29/274，10.58%)为门肝静脉末梢PSCV[即肝内广泛门肝静脉末梢分流(即门静脉末梢和肝静脉末梢的广泛沟通)(图2)]。

门静脉主干型：门静脉主干发出的分支为PSCV供血血管(图3)。本组中，PSCV仅由门静脉主干起源者64例(64/274，23.36%)；门静脉主干参与PSCV形成者216例(216/274，78.83%)，均为胃左静脉起源(图3)。

门静脉属支型：胃短/后静脉、脾/胃肾分流、肠系膜上/下静脉等门静脉属支中的1支或多支为PSCV供血血管(图4、5)。本组中，PSCV仅由门静脉属支起源者35例(35/274，12.77%)；门静脉属支参与PSCV形成者188例(188/274，68.61%)。各门静脉属支中，胃短/后静脉(图4)172例(172/274，62.77%),脾/胃肾分流23例(23/274，8.39%)，肠系膜上静脉7例[包括肠系膜上静脉-腹膜后静脉曲张(图5)1例(1/274，0.36%)、肠系膜上静脉-胃底区静脉曲张1例(1/274，0.36%)、胃网膜静脉曲张5例(5/274，1.82%)]，肠系膜下静脉2例(2/274，0.73%；均为直肠静脉曲张)。

混合型：同时存在门静脉分支、主干、属支型中2种或3种PSCV类型。本组存在门静脉系多起源参与PSCV供血的混合型PSCV 168例(168/274，61.31%)，其中以胃左静脉合并其他血管[141例(141/274，51.46%)]最为常见，如胃左静脉合并胃短/后静脉(图6、7)。

2.2 血流动力学特点 门静脉分支型PSCV的门静脉主干血流为向肝血流，多以分流为主。门静脉左支PSCV，血液经门静脉主干至门静脉左支后到达附脐静脉，也可到达膈下/胃静脉；门肝静脉末梢PSCV则为弥漫分布于整个肝脏的分流，以肝脏弥漫性染色及肝静脉、下腔静脉早期显影为特征(图2)。

门静脉主干型PSCV最常见胃左静脉曲张(图3)，血流量较大，为离肝血流。PSCV起始于门静脉主干，近主干段增粗，沿胃小弯向上走行，远端纡曲、扩张，形成静脉团，血流汇合于纡曲的食管静脉，最终汇入上腔静脉，也可经胃肾分流道汇入下腔静脉。

门静脉属支型PSCV均为离肝血流，汇入体循环的途径较多。胃短/后静脉为脾静脉血流逆流入胃底的侧支(图4、6)。脾/胃肾分流造影表现为曲张的脾静脉与左肾静脉之间增粗、纡曲的血管影，部分呈现瘤样扩张，血流经左肾静脉汇入下腔静脉。肠系膜上静脉可与腹膜后静脉(图5)、胃底区静脉、胃网膜静脉沟通，在相应部位形成曲张静脉。肠系膜下静脉则参与直肠静脉曲张的形成。

图4 患者女，45岁，门静脉属支型PSCV(胃短静脉) 脾静脉造影示胃短静脉曲张(白箭)及其食管静脉流出道(黑箭) 图5 患者男，75岁，门静脉属支型PSCV(肠系膜上静脉-腹膜后静脉曲张) 肠系膜上静脉造影示肠系膜上静脉远端发出分支在腹膜后形成静脉团(A)，最终通过纡曲、扩张的奇静脉/半奇静脉回流至上腔静脉(B)

图6 患者男，48岁，混合型PSCV(胃短/后静脉) 脾静脉造影示胃左及胃后静脉曲张，TIPS支架植入后以栓塞弹簧圈栓塞胃左静脉(黑箭)，再次脾静脉造影示多支胃后静脉曲张(白箭) 图7 患者男，47岁，混合型PSCV(胃左/后静脉) 脾静脉造影示胃左静脉(黑箭)及胃后静脉(白箭)明显纡曲、扩张(A)，二者在胃底汇合后汇入左侧肾静脉(B)，最终汇入下腔静脉

混合型PSCV会同时出现上述2种或多种血流表现，为门静脉系统2个及以上来源的分支血管为PSCV供血。

3 讨论

DCPH患者的PSCV与出血和肝性脑病的发生有关。基于其CT表现，PSCV可分为不同类型。有学者[1]以胃食管静脉曲张和异位静脉曲张部位将PSCV进行分类，论述其所包含的静脉流入、流出道情况。另有学者[2]将PSCV分为汇入上腔静脉型、汇入下腔静脉型及未直接汇入腔静脉的其他类型。Arora等[3]对门静脉高压各种不同部位的PSCV从曲张静脉和分流两方面进行分类，根据曲张静脉分为食管静脉曲张、胃静脉曲张和异位静脉曲张；根据分流则分为肝内、经肝和肝外分流。这些分类方法为内镜和外科手术治疗提供了依据，但仍无法准确判断曲张静脉团内血流方向，难以观察细小分流[4-5]。本研究在TIPS术中通过经TIPS途径置管至门静脉属支(肠系膜上静脉和脾静脉)行门静脉DSA造影，可直接观察PSCV的造影表现和血流动力学情况，且具有良好的可操作性。对本组274例患者均成功完成门静脉造影及TIPS治疗，未发生操作相关并发症。本研究中，根据PSCV的起源将其分为门静脉分支型、门静脉主干型、门静脉属支型及混合型，并进一步描述了其走行和血流动力学特点。

门静脉分支起源的PSCV中包括2种情况，即门静脉左支PSCV和门肝静脉末梢PSCV；其中门静脉左支PSCV又以门静脉左支发出附脐静脉最为常见。早在1883年，Sappey描述了走行于不同肝韧带中的沟通门静脉和体循环的附脐静脉，并认为其是较常见的PSCV。附脐静脉有3个方向的引流途径：①与上腹壁静脉或胸廓内静脉相通流向上腔静脉；②与下腹壁静脉吻合，通过髂外静脉或股静脉引流至下腔静脉；③与膈顶/胃静脉分流入上腔静脉。有研究[6]还报道了门静脉右支通过肝裸区及膈下小静脉分流，但并不常见，本研究未观察到此型。肝硬化患者尸体病理研究[7]证实，门肝静脉末梢存在广泛分流。其病理生理机制考虑为门静脉压力增高、长期肝脏损伤、大量肝血窦扩张及门静脉末梢与肝静脉末梢交通形成，导致门静脉血液直接经其分流至肝静脉。由于这种分流道十分细小，其在血管铸型研究中无法观察，即使通过增强CT检查也难以发现。DSA对血流的实时动态显示可准确地发现细小分流。

门静脉主干起源的PSCV主要为胃左静脉，多数起自门静脉主干与左右支分叉处附近。在DCPH患者PSCV破裂出血中,食管静脉曲张破裂出血最为常见[3]。胃左静脉曲张其供血区为胃底及食管的曲张静脉，其发生破裂出血时具有较高的死亡率。TIPS治疗及介入栓塞可有效阻断其血流或降低其血流压力，是临床治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的重要方法。

门静脉属支起源的PSCV中胃短/后静脉曲张较常见。在DCPH患者中，血液通过脾静脉经胃短/后静脉逆流入胃底，参与胃底曲张静脉的血供。有研究[8]报道，胃短/后静脉约80%通过食管曲张静脉流入上腔静脉，约20%与左肾静脉交通支流入下腔静脉形成脾胃肾分流。这种脾胃肾分流道通常较粗大，是肝性脑病发病和上消化道出血的重要因素[9]。临床可通过TIPS途径和经左肾静脉逆行途径行介入栓塞治疗。起源于肠系膜上/下静脉的PSCV较为少见，本组中仅占3.28%(9/274)。肠系膜上静脉PSCV的流出道部位较多，如腹膜后静脉、胃底区静脉和胃网膜静脉等；而肠系膜下静脉PSCV的流出道往往是直肠上静脉。这些部位均存在隐匿性出血可能，但通过胃镜检查无法观察到，既往临床诊断相对困难。

PSCV大多为混合起源，即混合型。本组中，混合型PSCV占61.31%(168/274)，其中以胃左静脉及胃短/后静脉合并出现最多。比型PSCV血流动力学的特点包括：①为2个孤立的PSCV(图6)；②常见2个或多个起源血管同时供血给1个区域的曲张静脉团(图7)。混合型PSCV在PSCV中的高出现率提示对DCPH患者行介入栓塞时，在栓塞粗大的PSCV后需再次造影，如发现另一支供血血管(图6)也可一并栓塞；此外，单纯介入栓塞治疗可能止血失败，结合TIPS以降低门脉压有助于提高疗效[10]。

总之，TIPS术中可安全进行直接法门静脉造影，且以PSCV起源为基础，可将PSCV分为门静脉分支型、门静脉主干型、门静脉属支型及混合型，为临床诊疗提供更多影像学参考。