哮喘的阶梯治疗方案

文素芳

哮喘是一种动态的慢性疾病，药物治疗方案应该根据患者的不同时期而变化，所以需要制定一个与哮喘分期和分级相适应的阶梯式治疗方案。

非急性发作长期管理分级为4级，每一级所采取的措施有所差异，但目标一致——预防或减少发作。

第1级：间歇发作患者

无需控制用药，只需根据症状用短效吸入型β2受体激动剂。

短效吸入型β2受体激动剂一方面通过选择性激活气道平滑肌细胞表面的β2受体而松弛气道平滑肌，另一方面通过肥大细胞膜保护作用而抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺和白三烯等炎症递质释放，降低微血管通透性，减轻气道黏膜充血水肿、缓解气道痉挛。常用的短效吸入型β2受体激动有沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗、非诺特罗等。

第2级：轻度持续患者

每天用吸入糖皮质激素200～400ug（微克），在发作时用短效吸入型β2受体激动剂。

吸入型糖皮质激素是目前治疗慢性气道炎症最有效的药物，是哮喘长期控制的首选药物，得到了多项国内外指南如《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008版）》《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）》等的一致推荐。吸入激素的局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所以需要的剂量较小，能通过消化道与呼吸道进入血液的药物会被肝脏进行消灭，所以全身性不良反应会很少。糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括咽部不适和念珠菌感染。故吸药后应及时清水漱口，选用干粉吸入剂或加用储物器可减少上述不良反应。常用的吸入类糖皮质激素有必可酮、安得新、信可松、博立松等。

第3级：中度持续患者

每天要吸入糖皮质激素400～800ug和长效支气管扩张剂（如信必可都保）以及使用缓释茶碱等，根据症状用短效吸入型β2受体激动剂（如万托林）。

信必可都保属于复方制剂，共有2种主要成分，分别为布地奈德和福莫特罗。布地奈德属于糖皮质激素药，具有较强的抗炎、抗过敏、止痒和抗渗出作用，还可缓解支气管痉挛；福莫特罗属于长效β2受体激动剂，可扩张支气管，并具有明显的抗炎作用，特别适用于哮喘夜间发作和预防运动性哮喘發作。

茶碱是一种古老的药物，应用于支气管哮喘的治疗已有60多年历史，由于价格低廉而在世界范围内得到广泛应用。单纯的茶碱制剂吸收迅速，血药浓度的波动明显，支气管舒张作用短暂，不良反应较多。相较而言，第三代茶碱缓释剂可提供较为稳定的血药浓度，既避免一般茶碱制剂口服后高峰浓度所致的毒副反应，又可克服其谷浓度时疗效下降的缺点，生物利用度高达100%，一次服药疗效长达12小时，特别适用于控制夜间哮喘发作的患者。

第4级：严重持续患者

每天用吸入糖皮质激素>1000ug和长效支气管扩张剂，必要时加用口服糖皮质激素，根据症状按需使用短效吸入型β2受体激动剂。

长期管理的阶梯治疗方案建议在开始治疗时给予足够的治疗药物，以使患者尽可能快地达到哮喘控制而后减药。每3个月评估1次，根据分级的升降，决定治疗方案的升降。阶梯治疗的目的就是用尽可能少的药物达到哮喘的最佳控制。

另外，对于急性发作期轻度患者，可先在家中吸入支气管扩张剂，根据治疗反应决定是否到医院就诊。在医院里医生根据发作程度采取相应措施，并不断评估病情以决定是否收住院、进入重症监护室或者出院。

如前面所说，哮喘是长期的，患者不能自行停服或者减服药物，这样很容易造成病情的复发，甚至会出现支气管结构的改变，肺功能也因此而受到严重的损害，影响哮喘的治疗效果。平时生活中，患者要避免自身的过敏原，合理饮食，加强锻炼，从而促进自身体质的增强。