盐酸羟考酮与舒芬太尼在腹腔镜下腹部手术患者术后静脉自控镇痛中应用比较

乔方丽，石立伟

（1.确山县人民医院，河南 驻马店 463200；2.确山县第一人民医院，河南 驻马店 463200）

目前麻醉术作为重要的辅助治疗手段，可促进手术顺利完成，减轻患者术后痛感。与开腹手术而言，腹腔镜手术具有损伤小、疼痛轻微、术后恢复快等优势，但腹腔镜手术患者术后也伴有剧烈疼痛[1]。静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）可依据患者自身需求调整用药剂量，临床应用方便有效[2]。盐酸羟考酮、舒芬太尼为腹腔镜下腹部手术术后麻醉镇痛常用药物，但针对两者临床应用有效性、安全性却无确切报道[3]。本研究比较盐酸羟考酮与舒芬太尼在腹腔镜下腹部手术患者术后静脉自控镇痛中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年9月—2018年8月于我院择期行全麻下腹腔镜下腹部手术的108例患者作为研究对象，应用随机数字表法分为两组，均54例。观察组女38例，男16例；年龄23～74岁，平均年龄（52.87±5.21）岁；体质量指数（Body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均BMI（24.10±1.16）kg/m2；美国麻醉医师协会（American Association of Anesthesiologists，ASA） 分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级22例；手术类型：腹腔镜下结直肠手术12例，腹腔镜下全子宫切除术28例，腹腔镜下胆囊切术14例。对照组女40例，男14例；年龄21～75岁，平均年龄（52.91±5.24）岁；BMI 18～29 kg/m2，平均 BMI（24.08±1.19）kg/m2；ASA 分级 ：Ⅰ级30例，Ⅱ级24例；手术类型：腹腔镜下结直肠手术10例，腹腔镜下全子宫切除术30例，腹腔镜下胆囊切术14例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。院内医学伦理委员会批准了本研究，患者知情同意且签署知情同意书。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准①ASA分级：Ⅰ-Ⅱ级；②可耐受全麻下腹腔镜手术治疗；③认知功能、听力交流正常，且无精神疾病；④无心血管疾病、无严重机体感染。

1.2.2 排除标准①无法耐受阿片类药物麻醉者；②长期服用镇静药、镇痛药者；③严重肝、肾功能损伤者；④伴有慢性疼痛病史者。

1.3 方法

两组患者入室后建立静脉通道，监测血氧饱和度、心电图、无创血压、脑电双频指数（bispectral index，BIS）等。给予芬太尼3 μg/kg、咪达唑仑2 mg、依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg麻醉诱导，靶控输注瑞芬太尼、丙泊酚麻醉维持，并定时追加肌松药，依据BIS值调节瑞芬太尼、丙泊酚浓度，保障BIS为45～60，控制呼气末二氧化碳为35～45 mmHg，术毕前0.5 h停用肌松药，观察组将0.05 mg/kg盐酸羟考酮（北京华素制药股份有限公司，国药准字：H20090228）静脉壶入，对照组将0.1 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054256）静脉壶入，待缝皮时停用泵注药物，将0.3 mg雷莫司琼静脉壶入，术毕待肌松恢复，静脉注射新斯的明、阿托品，呼吸恢复后将气管导管拔出。拔管后若患者主诉疼痛，观察组静脉注射1 mg盐酸羟考酮注射液，对照组静脉注射1 μg舒芬太尼，针对患者情况5～10 min重复给药，若视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≤4分，将PCIA泵开启。观察组术后自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）泵配方：盐酸羟考酮注射液50 mg、雷莫司琼0.6 mg，并用0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL。对照组PCA泵配方：舒芬太尼注射液100 μg、雷莫司琼0.6 mg，并用0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，设置PCA泵参数：无背景剂量，锁定时间8 min，观察组每次0.015 mg/kg，对照组每次 0.03 μg/kg。

1.4 评价指标

①两组PCA实际、有效按压次数。②镇痛效果。采用VAS评分法评估两组PCA开始6 h、12 h切口痛（腹壁体表疼痛）、内脏痛（腹腔内钝痛）程度，VAS评分共0～10分，得分越高则疼痛越剧烈。③镇静效果。两组PCA开始6 h、12 h镇静效果采用Ramsay镇静评分评估，依据镇静程度分为6个级别，其中烦躁不安，镇静不足为1分；安静、清醒且可合作为2分；具有活动意识但嗜睡为3分；睡眠状态，可被唤醒为4分；睡眠状态，反应迟钝为5分；深睡眠，唤醒困难为6分，＞4分为镇静过度，2～4分镇静满意。④不良反应。观察两组术后头晕/头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以“±s”表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCA按压次数

两组PCA实际、有效按压次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组PCA按压次数比较

2.2 VAS评分、Ramsay评分

两组PCA开始后6 h、12 h切口痛VAS评分、Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组PCA开始后6 h、12 h内脏痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时刻VAS评分、Ramsay评分比较

2.3 不良反应

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应比较

3 讨论

临床实践发现，虽然腹腔镜下腹部手术治疗效果确切且损伤小，但术后仍伴有明显的疼痛症状，而术后疼痛极易导致交感神经过度兴奋，延长住院时间，且急性疼痛处理不当将转变为慢性疼痛，对患者术后康复造成负面影响[4]。疼痛作为机体生理反应，腹部手术患者术后多伴有内脏痛、腹壁切口痛等症状，而内脏痛与切口痛差别较大，内脏痛多由于膈神经、迷走神经、T5-12脊神经共同支配，但无论是内脏痛还是切口痛，均将促使机体内生成活性物质、内源性递质，增加耗氧量、代谢，极易增加术后呼吸、循环系统相关并发症，故强化术后镇痛处理对减轻患者术后痛苦、减少相关并发症具有重要意义。目前，盐酸羟考酮、舒芬太尼已成为PCA镇痛中常用药物，其中盐酸羟考酮属于阿片类受体纯激动剂，可切断C纤维相脊髓背角神经元传递，进而减轻、阻止痛感，同时该药对内脏疼痛具有良好的镇痛效果[5]。盐酸羟考酮注射2～3 min后即可快速起效，并可于5 min时达到峰时间，半衰期为3.5 h，作用持久，利于发挥持续的镇痛效果，进而减轻患者心理负担及术后痛苦[6]。舒芬太尼是阿片类药物，镇痛起效快速且作用持久，镇痛效果为芬太尼的5～10倍左右[7]。

本研究结果显示，两组PCA实际、有效按压次数、不良反应发生率、PCA开始后6 h、12 h切口痛VAS评分、Ramsay镇静评分比较均无显著差异；观察组PCA开始后6 h、12 h内脏痛VAS评分显著低于对照组，由此可见，腹腔镜下腹部手术患者接受舒芬太尼、盐酸羟考酮术后PCIA均可取得良好的镇静、镇痛效果，但较舒芬太尼，盐酸羟考酮更有助于缓解内脏痛，且不增加药物副作用。王宇[8]等研究中指出，腹腔镜胆囊切除术术中采用羟考酮PCIA镇痛安全性、有效性均优于舒芬太尼，进一步证实腹腔镜手术中采用羟考酮麻醉镇痛更具优势。

综上所述，舒芬太尼与盐酸羟考酮用于腹腔镜下腹部手术患者术后PCIA中镇痛、镇静效果均佳，且临床应用安全性高，但后者更有助于快速缓解内脏痛。