脑桥旁正中梗死患者发生进展的风险预测

邵敏洁 章立 周辰珩 金信春 金友雨 洪庆

脑桥旁正中梗死属于穿支动脉粥样硬化病变，是由于基底动脉分支即脑桥旁正中动脉发生闭塞，其梗死灶可达脑桥腹侧表面[1-2]。脑桥旁正中梗死发病率在全部脑梗死中约占10%，在脑桥梗死中约占60%[3]，发生后病变进展率和致残率较高，且发病机制较为复杂，但通过合理的个体化治疗后患者大多预后良好。因此，深入研究该类患者病情进展的相关危险因素有重要的意义。本研究回顾性分析脑桥旁正中梗死患者的相关资料，探讨发生病情进展的相关因素,现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2016年3月至2018年2月治疗的脑桥旁正中梗死患者302例（其中温岭市第一人民医院268例，温州医科大学附属第三医院34例），男148例，女 152 例，年龄 37耀89（67.82依10.26）岁。纳入标准：（1）诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》[4]的标准，并经MRI检查证实为脑桥旁正中梗死且病灶唯一；（2）发病在48h内。排除标准：（1）入院前病情波动，但无法确认有无卒中进展的；（2）资料不全者；（3）溶栓或取栓术后；（4）潜在心源性栓子和周围血管栓塞性疾病者；（5）大动脉炎、外伤、血液病、药物、恶性肿瘤、血管畸形或动脉瘤等引起的脑桥部位梗死。本研究获温岭市第一人民医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书，自愿配合完成相关研究。

1.2 方法

1.2.1 一般资料比较 采用卒中登记表记录两组患者性别、年龄、既往病史等；入院当日测即时血糖，次日清晨空腹取肘静脉血10ml，测血常规、C反应蛋白（C-re原active protein，CRP）、生化全项、凝血功能等实验室指标。两组患者入院时由2名神经内科专科医生详细体检并记录NHISS评分情况，入院时NIHSS评分＜5分定义为轻型卒中。住院1周内每日评估患者NIHSS分值，若增加逸2分且症状持续24h，则确定为病情进展。将两组患者分成进展组92例与非进展组210例。

1.2.2 脑血管影像学检查 两组患者均完善头颅MRI+MRA+DWI与颅内外血管CTA检查。对双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉、双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉、基底动脉和双侧大脑后动脉进行程度评价：任一条血管官腔缩小程度＜50%为轻度狭窄；50%耀70%为中度狭窄，＞70%以上为重度狭窄。亦由2名神经内科专科医生读片，根据头颅MRI+MRA+DWI结果将所有研究对象分为脑桥上部、中部、下部与全部梗死。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用student-t检验或方差分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用x2检验。将所有P＜0.1的相关因素纳入logistic回归分析，调整基线，得出危险度OR值；所有的统计检验均为双侧概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 见表1。

由表1可见，进展组CRP升高者比例高于非进展组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、即时血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、纤维蛋白原、D-二聚体、WBC值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组患者影像学资料及NIHSS评分比较 302例患者中发生脑桥上部梗死57例（18.87%），中部梗死129例（42.72%），下部梗死 100例（33.11%），累及全脑桥16例（5.30%），进展组与非进展组的比较见表2。

表2 两组患者影像学资料及NIHSS评分比较[例（%）]

由表2可见，进展组中度动脉狭窄患者的比例高于非进展组，轻度比例低于非进展组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与非进展组比较，进展组脑桥上部梗死发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05），而脑桥下部及全部梗死的比例均较高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。在进展组中NIHSS＜5分的比例低于非进展组；而NIHSS值5耀10分在进展组的比例高于非进展组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而NIHSS值＞10分的两组比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 脑桥旁正中梗死患者卒中进展危险因素分析 选择P＜0.1的相关危险因素纳入logistic分析，排除混杂因素后得出具有统计学意义的危险度，见表3。

表3 脑桥旁正中梗死患者卒中进展的危险因素logistic回归分析

由表3可见，脑桥下部及全部梗死、CRP升高为脑桥旁正中脑梗死病情进展的独立危险因素（均P＜0.05）。而性别、NIHSS值、重度动脉狭窄、即时血糖水平并非发生卒中进展的独立危险因素（均P＞0.05）。

3 讨论

近来研究表明，脑桥旁正中梗死在急性期常有进展性加重或波动的特点[5]，比脑桥其他部位的梗死有更为特殊的病因、发病机制、临床表现和预后。观察总体的卒中群体，脑桥旁正中梗死的初始症状重，功能预后不一定理想，但生命预后较好。Yamamoto等[6]指出，脑桥梗死进展的发生主要是由基底动脉粥样硬化斑块的进行性血栓形成阻塞了越来越多邻近的分支动脉所致，且基底动脉分支入口处的动脉硬化斑块容易造成供血区血流灌注减少、血栓容易扩大蔓延。黄如月等[7]研究发现，进展组下部脑桥梗死的发生率明显高于非进展组，提示下部脑桥梗死易发生进展。Oh等[8]采用磁共振弥散张量成像和扩散张量纤维素成像技术，结果证实，脑桥下部梗死患者锥体束破坏严重。本研究推测脑桥下部及全部梗死更易发生卒中进展，可能与脑桥上部的皮质脊髓束和皮质脑桥束比较松散，而脑桥下部开始聚集，并在延髓形成锥体的解剖相关。

CRP升高多见于感染，随体温升高，能量代谢增加，可加速脑细胞死亡，导致脑组织损伤[9]。感染后白细胞变形、聚集和黏附能力比较强，在血管内造成血管阻塞，引起微循环障碍，影响脑血流，同时随释放有害物质，引起血管内皮损伤，血小板聚集，更易造成卒中进展，病情加重[10-11]。本研究结果预测CRP升高与脑桥旁正中梗死发生卒中进展有密切联系。因此在脑梗死急性期，提倡积极防控感染，降温措施可以适当考虑。

高血糖导致心脑血管疾病发生已得到证实，血糖高时，病变部位缺血缺氧，无氧糖酵解增多，加剧乳酸含量增加，血管通透性逐渐增大，脑血流灌注增加，损害血管壁，加重脑组织损伤。此外，无氧酵解还会导致血管内皮及平滑肌细胞功能紊乱，血管弹性降低，进而导致脑组织缺血损伤恶性循环[12]。本研究未发现即时血糖与卒中进展的相关性，可能受到血糖仪测量误差、空腹或餐后测定时间、基础血糖值、降糖药物应用或应激状态等因素影响。

雌激素可调节线粒体的功能，在脑保护中发挥重要作用[13]。有流行病学研究提示绝经前女性卒中发病较同年龄男性少，而绝经后女性发病率明显增加，可能与雌激素的戒断效应有关[14]。雌激素有多重血管效应，对挽救缺血区脑组织有帮助，对无脑血管病的女性能增加脑灌注，同时具有抗炎、抗氧化和抗凋亡作用[15]。更年期后雌激素发生改变，引起脑桥梗死损伤周围的炎症反应、增加脑水肿和加速侧支循环衰竭的发生，但雌激素与进展性脑桥卒中之间的关系需要更进一步研究证实。本研究尚未发现性别与脑桥旁正中梗死患者卒中进展存在关联，仍需进一步收集相关数据，开展雌激素常规筛查，做更深层次的研究。

近年来，对脑桥预警综合征患者的研究发现，部分脑桥旁正中梗死的临床症状加重与急性期收缩压下降有关，且部分患者于头部直立位时出现症状加重，均提示脑卒中的进展可能与分支动脉闭塞所致的血流动力学障碍有关[16]。解剖学上，脑桥旁中央动脉等分支动脉垂直从基底动脉发出，更易发生血流动力学障碍致灌注不足。其他机制还包括继发性脑水肿、脑梗死后出血、侧支循环障碍、谷氨酸的兴奋毒性升高、炎症介质的参与等等[17]。本研究也发现，发病时NIHSS值5耀10分，中度动脉狭窄的患者更易出现卒中进展，而有一部分患者NIHSS评分高，动脉硬化程度重，在发病初期即达到非常严重的程度，因此后续治疗过程中反而较少出现进展，故该组数据无统计学差异。但轻型卒中或严重动脉狭窄是否为卒中进展的预测因素，目前尚无统计学依据。