北京三级甲等医院门诊医生医患沟通能力改善状况的研究

赵铁夫 ，许学敏 ，周洪丹 ，陈 伟 ，周经志 ，马 莉 ，马涵英 *

（1.首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029；2.北京积水潭医院，北京 100035；3.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；4.首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

医患沟通技能是医务人员执业技能的重要组成部分。近年来，社会舆论对医务人员沟通能力颇有诟病，认为医务人员沟通能力不足是患者就医体验不佳的重要因素。为此，医疗行政主管部门和医疗机构管理者也愈加重视，采取多种方式加强对医务人员沟通能力的培养。我们曾经在2017年对北京“三甲”医院门诊医生医患沟通能力进行了现状调查，调查结果并不尽如人意[1]。为了检验各医疗机构近一年来医患沟通能力培训的效果，我们再次对医院门诊医生进行医患沟通能力调查，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2018年9 月至12月，采取便利抽样法选取北京大学人民医院、北京中日友好医院及北京大学第三医院门诊医生216人作为调查对象，具体资料见表1。

表1 研究对象一般资料（人）

1.2 方法

1.2.1 测评工具 应用SEGUE量表对每位门诊医生进行评分，该量表共分为5个维度，共计25个子项目。其中沟通内容项出现一次即得分，沟通技巧项有一次没有做到就不得分，得分越高显示被测评者沟通能力越强。有研究表明，SEGUE量表具有较好的适用性与较高的信度和效度[2]，近年来广泛应用于医患沟通评价工作[3-4]，当研究对象为临床医生时，该量表依旧表现出较高的信效度[5]。国外相关研究表明，SEGUE量表各维度相关系数均小于0.7，医患沟通内容维度得分和医患沟通技巧维度得分与总分的相关系数均大于0.8，是较为理想的测评工具[5]。SEGUE应用简便，易于操作，能较快建立医患评价数据系统，同时可以有效规避评价者主观因素的影响。

1.2.2 测评方法 测评采用单盲法。测评人员随患者及其家属直接进入诊室，与被测评医生全程无交流，尽可能避免“霍桑效应”的影响。应用SEGUE量表测评每位医生接诊得分，接诊一位患者测评一次，共测评3次，单项评价得分次数≥2次者，最终评分得1分。

1.2.3 质量控制 测评人员经过统一培训，制定统一的测评标准。为保障评分结果的同质性，正式测评前，各测评员同时对10名被测评者进行预评分，评分结果一致。

1.2.4 对照组 数据对照组选择2017年2至12月调查的上述3家医院门诊医生医患沟通能力的数据[1]，一般资料见表2。

1.2.5 干预方式 3家医院根据各自医院具体情况，组织相关医德及沟通技能培训，培训方式以讲座形式为主，授课人员无固定来源，授课内容无统一规划，基本沿袭既往医德教育模式。其他相关培训形式包括：青年读书会（中日医院）、职工心理健康讲座（北京大学人民医院）及医患体验高峰论坛（北京大学人民医院）等。

表2 对照组一般资料（人）

1.3 统计学处理

应用EpiData3.1软件建立数据库，双人双输入，检查录入错误。应用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用（±s）表示，采用t检验进行两组之间的比较，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体状况比较

本次测评的216名门诊医生SEGUE总得分为5～21分，平均（15.6±5.1）分；准备维度得分（2.7±1.9）分，信息收集维度得分（5.9±3.2）分，信息给予维度得分（2.9±2.0）分，理解患者维度得分（2.6±2.1）分，结束问诊维度得分（1.3±0.9）分。

与第1次测评数据比较，第2次测评数据在准备维度、信息收集维度、信息给予维度和总体得分方面无统计学差异（P＞0.05）；理解患者维度和结束问诊维度得分方面，第2次测评数据得分高于第1次测评数据，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表3。

表3 两次测评得分比较（±s，分）

表3 两次测评得分比较（±s，分）

测评次数 准备 信息收集 信息给予 理解患者 结束问诊 总分第1次（n=184）2.7±1.45.9±2.42.8±1.72.3±1.91.2±0.415.1±4.9第2次（n=216）2.7±1.95.9±3.22.9±2.02.6±2.11.3±0.915.6±5.1 t 0.020.030.151.931.980.13 P 0.980.890.740.040.030.75

2.2 不同性别门诊医生得分比较

与第1次测评数据比较，男性及女性医生第2次测评数据均显示其在准备维度、信息收集维度、信息给予维度和总体得分方面无统计学差异（P＞0.05），理解患者维度和结束问诊维度得分方面，第2次测评数据得分高于第1次测评数据，差异有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表 4。

第2次测评数据显示，不同性别医生在准备维度、信息给予维度、理解患者维度、结束问诊维度和总体得分方面差异无统计学意义（P＞0.05）；在信息收集维度，女性医生得分高于男性医生，差异有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表5。

2.3 不同门诊类别医生得分比较

与第1次测评数据比较，专家门诊医生第2次测评数据在各维度方面得分差异均无统计学意义（P＞0.05）；普通门诊医生在准备维度、信息收集维度、信息给予维度和总体得分方面差异无统计学意义（P＞0.05）,在理解患者维度和结束问诊维度得分方面，第2次测评数据得分高于第1次测评数据，差异有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表 6。

表4 不同性别医生两次测评得分比较（±s，分）

表4 不同性别医生两次测评得分比较（±s，分）

维度 第1次 第2次t P准备 男2.6±1.82.6±2.00.020.98女2.8±1.72.8±2.10.020.98信息收集 男5.6±1.95.7±2.30.020.98女6.1±1.76.1±4.40.030.89信息给予 男2.8±1.62.9±2.00.150.74女2.8±1.92.9±2.20.150.74理解患者 男2.3±1.22.5±2.21.940.04女2.4±1.52.7±2.51.970.03结束问诊 男1.2±0.81.3±1.11.980.03女1.2±0.71.3±1.11.980.03总分 男14.6±3.915.1±6.70.540.49女15.5±4.816.0±11.10.580.49

表5 第2次测评不同性别医生得分比较（±s，分）

表5 第2次测评不同性别医生得分比较（±s，分）

性别 准备 信息收集 信息给予 理解患者 结束问诊 总分男（n=67）2.6±2.05.7±2.32.9±2.02.5±2.21.3±1.115.1±6.7女（n=149）2.8±2.16.1±4.42.9±2.22.7±2.51.3±1.116.0±11.1 t 0.671.980.020.540.021.01 P 0.490.040.980.490.980.23

表6 不同门诊类别医生两次测评得分比较（±s，分）

表6 不同门诊类别医生两次测评得分比较（±s，分）

维度 第1次 第2次tP准备 专家3.2±1.53.2±1.80.020.98普通2.5±1.42.5±2.20.020.98信息收集 专家6.6±1.76.7±2.30.540.49普通5.6±1.95.6±3.50.020.98信息给予 专家2.8±1.02.8±1.50.020.98普通2.8±1.12.9±1.70.170.14理解患者 专家2.8±1.32.8±1.70.020.98普通2.3±1.22.6±2.11.980.03结束问诊 专家1.3±1.01.3±1.10.020.98普通1.1±0.81.3±1.02.110.02总分 专家16.7±3.916.7±7.40.020.98普通14.4±4.015.2±8.10.540.49

第2次测评数据显示，不同门诊类别医生在信息给予维度、理解患者维度和结束问诊维度得分方面差异无统计学意义（P＞0.05）；在准备维度、信息收集维度和总体得分方面，专家门诊医生得分高于普通门诊医生，差异有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表7。

表7 第2次测评不同门诊类别医生得分比较（±s，分）

表7 第2次测评不同门诊类别医生得分比较（±s，分）

门诊类别 准备 信息收集 信息给予 理解患者 结束问诊 总分专家（n=89）3.2±1.86.7±2.32.8±1.52.8±1.71.3±1.116.7±7.4普通（n=127）2.5±2.25.6±3.52.9±1.72.6±2.11.3±1.015.2±8.1 t-2.14-2.390.840.67-0.02-1.97 P 0.030.020.910.850.980.04

2.4 不同科室系统医生得分比较

与第1次测评数据比较，内科系统医生第2次测评数据显示其在准备维度、信息收集维度、信息给予维度和总体得分方面差异无统计学意义（P＞0.05），理解患者维度和结束问诊维度得分方面，第2次测评数据得分高于第1次测评数据，差异有统计学意义（P＜0.05）。外科系统医生第2次测评数据显示其在准备维度、信息收集维度、信息给予维度、结束问诊维度和总体得分方面差异无统计学意义（P＞0.05），理解患者维度得分方面，第2次测评数据得分高于第1次测评数据，差异有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表 8。

第2次测评数据显示，不同科室系统医生在准备维度、信息给予维度、理解患者维度、结束问诊维度和总体得分方面差异无统计学意义（P＞0.05）；在信息收集维度方面，内科系统医生得分高于外科系统医生，差异有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表9。

表8 不同科室系统门诊医生两次测评得分比较（±s，分）

表8 不同科室系统门诊医生两次测评得分比较（±s，分）

维度 第1次 第2次t P准备 内科系统2.6±1.52.6±2.50.020.98外科系统3.2±1.53.2±2.40.020.98信息收集 内科系统6.2±2.06.2±3.20.020.98外科系统4.9±1.84.9±2.70.020.98信息给予 内科系统2.8±1.02.9±2.70.170.71外科系统2.7±1.22.7±2.10.040.89理解患者 内科系统2.3±1.22.6±1.91.930.04外科系统2.4±1.72.7±2.32.190.02结束问诊 内科系统1.2±0.71.3±1.11.990.03外科系统1.3±0.71.3±1.20.040.89总分 内科系统15.2±4.415.5±8.70.100.77外科系统14.6±3.915.6±9.10.670.85

表9 第2次测评不同科室系统医生得分比较（±s，分）

表9 第2次测评不同科室系统医生得分比较（±s，分）

科室系统 准备 信息收集 信息给予 理解患者 结束问诊 总分内科系统（n=164）2.6±2.56.2±3.22.9±2.72.6±1.91.3±1.115.5±8.7外科系统（n=52）3.2±2.44.9±2.72.7±2.12.7±2.31.3±1.215.6±9.1 t 1.64-2.67-0.240.090.020.05 P 0.110.010.820.900.980.92

2.5 与美国通科医生得分比较

两次测评结果均显示，我国不同门诊类别医生SEGUE得分均低于美国通科医生。因美国医生数据无量表第21项条目成绩，故本研究将我国医生相应数据删除后进行比较，比较条目共24项[6]。其中我国第1次测评专家门诊医生得分为（16.7±3.9）分，普通门诊医生得分为（14.4±4.0）分；第2次测评专家门诊医生得分为（16.7±7.4）分，普通门诊医生得分为（15.2±8.1）分，与美国通科医生得分（21.1±2.2）分相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

医学是一门“关于人的科学”，是关系人类幸福的事业，临床医疗应该是医学领域中最富有人文精神的科目，医学的人文精神应该贯彻在临床医疗的各个方面。遗憾的是，虽然今天医学取得了令人瞩目的技术成就，但医生却被认为“缺乏人性的力量，不能认识患者的困境，不能与他们共情，不能在患者康复、与慢性疾病做斗争以及面对死亡时与他们同在”。医务人员抱怨工作负担沉重、患者不理解以及社会分配不公，工作中职业倦怠现象大量存在；而患者则哀叹医生不能够倾听他们的声音，对他们的痛苦漠不关心[7]。

3.1 门诊医生沟通能力测评得分有所提高

针对患者和社会舆论对医务人员“沟通能力欠缺”的诟病，卫生行业主管部门及各家医疗机构都给予了相当的重视，采取了多种多样的培训形式力图提高在职医务人员的沟通技能。本研究结果显示，与1年前测评数据相比较，参与测评的北京三级甲等医院门诊医生在理解患者维度和结束问诊维度的得分均有所提高，差异存在统计学意义（P＜0.05）。理解患者维度的测评条目包括认同患者对抗疾病所付出的努力和面临的困难、体察患者的暗示、表达对患者的关心和始终保持尊重的语气等内容；结束问诊维度的测评条目包括询问患者是否还有其他的问题以及进一步说明下一步诊疗方案等内容。这两个维度得分的提高可以明显改善患者的就医体验，在一定程度上促进和谐医患关系的建立。

3.2 女性门诊医生在信息收集维度得分仍高于男性门诊医生

按照不同性别区分，男性及女性门诊医生在理解患者维度和结束问诊维度的得分均有所提高，差异存在统计学意义（P＜0.05），这一结果提示，医疗机构常规应用的培训方式对不同性别的医务人员医患沟通能力的提升均有效果。与第1次测评结果相同，女性门诊医生在信息收集维度得分仍高于男性门诊医生，这一结果也与既往同类研究结果一致[1，8-9]。信息收集维度的测评条目包括让患者表达其对健康或疾病发展过程的看法，系统询问影响疾病的生理、心理及社会情感因素，避免诱导式提问，用心倾听、不轻易打断患者叙述和核实所获得的信息等内容。这一结果表明，女性门诊医生在上述条目的沟通能力仍然高于男性门诊医生，这提示在进一步沟通培训中，需要根据男性医生的特点设计有针对性的培训内容。

3.3 普通门诊医生沟通能力仍然与专家存在差距

按照不同门诊类别分组，普通门诊医生在第2次测评中理解患者维度和结束问诊维度方面得分高于第1次测评，提示在这两个维度的培训效果方面，普通门诊医生取得了显著的进步；与第1次测评结果相同的是，专家门诊医生准备、信息收集维度得分和总分仍然高于普通门诊医生，说明通过一年的培训，普通门诊医生在上述维度的沟通能力并没有与专家门诊医生缩小差距。普通门诊医生，特别是住院医生的沟通能力，是患者诟病最多的内容，提升其沟通技能水平能够更好地改善患者的就医体验，提升广大人民群众对医疗改革的获得感。有针对性地对这一特定医务工作者群体进行人文医学沟通技能培训，将会收到事半功倍的效果。我们在其他研究中针对处于规范化培训阶段的住院医生进行系统培训，初步取得了一定的效果，有待于进一步总结报道。

3.4 内科门诊医生沟通能力仍然高于外科医生

按照不同科室系统分组，内科系统门诊医生在理解患者维度和结束问诊维度的得分高于第1次测评结果，外科系统门诊医生在理解患者维度得分高于第1次测评结果，提示了内、外科系统门诊医生通过培训，均能够在提高与患者建立和谐关系能力方面得到提高；与第1次测评结果相同的是，内科系统门诊医生在信息收集维度得分仍然高于外科系统门诊医生，提示了不同科室系统间沟通能力的不平衡性，外科医生可能更多地习惯于按照自己主观思维理解患者，询问患者是否有其他需求的表述相对薄弱，这也是在今后培训中需要针对外科系统医生加强培训的切入点之一。

3.5 我国门诊医生沟通能力与美国通科医生比较仍然存在较大差距

通过本研究数据我们发现，尽管1年的培训使不同分组的门诊医生在某些维度得分上取得了明显的提高，但是就总分而言，医务人员的沟通能力并未明显提高。此外，与美国通科医生比较，仍然存在较大的差距。究其原因，存在以下可能：（1）医患沟通能力需要在实践中逐渐培养，不能指望1年时间的培训就获得立竿见影的效果；（2）参与测评门诊医生所在的医疗机构培训内容相对随意，没有系统的培训纲领及课程设置，在一定程度上影响了培训效果；（3）培训中的教师水平参差不齐，大多是未经过系统培训的师资，仅依靠个人人文修养和实践经验授课，其效果值得商榷。针对上述可能性，我们依托北京市医院管理局系统的三级甲等医院也进行了上述调查研究，其结果有待于进一步总结汇报。

由于调查人员不足及经验欠缺，本研究上存在许多不足之处：（1）各家医院被测评的门诊医生数量有限，且采用便利抽样法选择被测评医生，其结果不能完全代表该医疗机构门诊医生医患沟通能力的真实水平；（2）仅抽取3家三级甲等医院作为被测评医院，其结果不能完全代表北京市现有三级甲等医院门诊医生的沟通能力水平。这也是我们在今后的研究工作中需要进一步改进的。

综上所述，北京市三级甲等医院通过自行组织培训等多种方式，历经1年时间，其门诊医生医患沟通能力得到了提高，但总体能力水平与美国通科医生相比较，尚存在较大差距，医患沟通能力的培养依旧任重而道远。有针对性地对不同医务人员群体进行培训以及改变各医疗机构自行组织培训且内容随意的现状是今后提升医务人员医患沟通能力的关键。