高通量血液透析对维持性血液透析患者血清中脂联素与C-反应蛋白的影响

郭陆晋，李逸群，尚红梅，赵 虎

（定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

影响血液透析患者生存率的因素很多，其中心血管事件、炎症状态、营养不良及中大分子毒素相关性并发症是最主要的危险因素。血清脂联素、C-反应蛋白是血液透析患者体内常见的炎症因子，在维持性血液透析患者中，血清脂联素、C-反应蛋白水平均较正常人明显升高，但选择不同血液透析方式，患者体内脂联素和C-反应蛋白是否存在差异以及二者在血液透析相关性并发症的发生发展过程中所起的作用也尚不明确。因此，临床上比较不同血液透析方式患者体内脂联素和C-反应蛋白水平的差异及其与患者微炎症状态的关系是非常必要的。所以本研究探讨了维持性血液透析患者选择低通量与高通量血液透析治疗后，患者治疗前后脂联素与C-反应蛋白水平的变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实验组选择2016年6月—2017年6月在定西市人民医院透析室行MHD（血液透析）的尿毒症患者40例，根据血液透析方式不同分为LFHD组和HFHD组。病例排除标准包括：（1）近三个月内发生过感染性疾病，如肺部感染、急性感染、败血症等；（2）排除存在肝脏疾病、急性脑血管意外、结缔组织病、恶性肿瘤、高脂血症及使用激素或免疫抑制剂的患者；（3）近1个月内发生过急性心血管疾病事件或3个月内曾行手术治疗的患者。对照组：选取年龄及性别相匹配的定西市人民医院体检中心人员20例，其中男12例，女8例，年龄29～69岁，平均（40.7±15.8）岁。既往体健，均是无手术、外伤史的身心健康人群，均无心肺疾病，肝肾功能正常。

1.2 研究方法

实验组透析方式：（1）LFHD组20例，使用德国费森尤斯公司生产的聚砜膜中空纤维透析器F8型（膜面积1.4 m2，超滤系数12 mL/hr/mmHg），每周行3次低通量血液透析治疗，每次4小时；（2）HFHD组20例，使用德国费森尤斯公司生产的聚砜膜中空纤维透析器F60型（膜面积1.4 m2，超滤系数46 mL/hr/mmHg），每周行3次高通量血液透析治疗，每次4小时。所有患者均采用桡动静脉内瘘或深静脉置管，采用碳酸氢盐透析液，血流量控制在200～250 mL/min，透析流量500 mL/min。使用普通肝素或低分子肝素钙抗凝。

1.3 观察指标

实验组患者于入组后首次血液透析治疗前及治疗6个月期满后下次透析前清晨空腹采取静脉血5 mL送医院检验中心完成CRP检测及相关生化检测。同时另外抽取5 mL静脉血，3 000转/分，离心10分钟后提取上清液置于试管中，在试管上做好相应标记保存于-80℃冰箱中，并于1个月内进行脂联素检测。

对照组在体检中心早上抽取空腹静脉血（要求禁食至少10小时以上），在定西市人民医院检验科检测以下指标：（1）CRP、血常规、血糖、血脂、肝功能、尿素氮及肌酐值等一般指标。（2）同时采集空腹静脉血5 mL，3 000转/分，离心10分钟后提取上清液置于试管中，在试管上做好相应标记保存于-80℃冰箱中，并于1个月内进行脂联素检测。ADPN试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，采用ELISA方法检测，按说明书操作。

1.4 统计学处理

所有资料采用SPSS17.0统计软件进行处理，实验数据中计量资料用（±s）表示，前后变化采用配对t检验，组间比较采用方差分析和q检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

（1）首次治疗前LFHD组和HFHD组患者血清中ADPN和CRP与对照组相比明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；ADPN和CRP在LFHD组与HFHD组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 治疗前各组间ADPN和CRP的比较（±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05

组别 例数CRP（mg/L）ADPN（μg/mL）对照组203.94±1.756.45±2.51 LFHD组2017.13±17.56*11.56±7.12*HFHD组2016.60±11.36*11.62±7.58*

（2）血液透析治疗6个月后，LFHD组、HFHD组的ADPN和CRP两组间差异存在统计学意义（P＜0.05），见表2。

（3）维持性血液透析患者随着ADPN水平的升高，血清中CRP水平逐渐下降，提示ADPN与CRP呈负相关（P＜0.05），见表3。

表2 治疗6个月后LFHD组和HFHD组ADPN、CRP的比较（±s）

表2 治疗6个月后LFHD组和HFHD组ADPN、CRP的比较（±s）

组别 例数CRP（mg/L）ADPN（μg/mL）LFHD组2028.86±18.2511.34±7.44 HFHD组2012.19±7.8928.49±26.64 F值-12.043.78 P值-0.0000.024

表3 LFHD组和HFHD组ADPN与CRP之间的相关性分析

3 讨论

3.1 HFHD组患者的血CRP水平明显低于LFHD组，HFHD组ADPN水平高于LFHD组

MHD患者体内之所以存在微炎症状态，是由于透析膜的生物不相容性以及对机体炎性递质的清除不彻底所致。高通量的合成膜有较高的超滤系数，它对小分子毒素的清除是以弥散的方式进行的，对低分子蛋白的清除是在增加超滤量的前提下通过对流实现的，对中大分子溶质的清除是通过吸附的方式进行的，这样就增加了对中大分子毒素的清除率，从而增加相关细胞因子和炎症递质的清除作用；同时高通量合成膜有生物相容性好的优点，可起到对补体的减弱、对白细胞的活化作用，以利于改善尿毒症维持性血液透析患者的微炎症状态。基于以上原因，本课题选用高通量聚砜膜F60型透析器进行高通量血液透析，经6个月治疗后，HFHD组患者的血CRP水平明显低于LFHD 组（P＜0.05），HFHD组ADPN水平高于LFHD组（P＜0.05）。

3.2 实验组ADPN水平高于对照组

ADPN是类胶原蛋白超家族成员之一，在我们人体的血液循环中以多聚体形式存在[1]，常见的作用有抗动脉粥样硬化、调节糖脂代谢、增强胰岛素敏感性、抗炎等[2]。研究显示，低ADPN在高血压、糖尿病、代谢综合征和动脉粥样硬化等疾病的发生发展中起重要作用。我们的实验发现，实验组MHD患者的ADPN水平较对照组明显升高（P＜0.05）。相关文献报道，尿毒症患者ADPN水平升高的可能机制有肾功能下降引起ADPN清除减少和代谢异常、ADPN配体-受体活化失去平衡、肾脏功能代谢紊乱的代偿反应等。相关研究认为，血液透析患者的炎症过程同ADPN的下降有关，说明血液透析患者体内ADPN水平不仅与肾脏排泄相关，而且与血液透析患者体内的微炎症状态有关。本实验LFHD组中ADPN水平虽然高于对照组（P＜0.05），但该组患者体内的炎性细胞因子、炎性介质清除不充分，可引起机体炎症反应，此反应强于ADPN的抗炎作用，因此会出现CRP水平升高的微炎症状态。而CRP水平的升高可进一步增加ADPN的分泌。

3.3 血液透析患者体内的ADPN水平与CRP水平呈负相关

本实验中LFHD组由于对炎症介质、细胞因子及中大分子毒素透析清除不充分，从而会出现炎症反应、透析相关性并发症等因素，致使ADPN生成减少，同时LFHD组中升高的CRP可直接或间接抑制ADPN的合成分泌，引起ADPN水平低于HFHD组（P＜0.05）。同时LFHD组对AGES（晚期糖基化终产物）清除效果较HFHD组差，导致LFHD组患者体内AGES水平升高，升高的AGES呈剂量依赖性抑制ADPN分泌[3]。而HFHD组中升高的ADPN通过抗炎、调节糖脂代谢来改善患者炎症、营养状况，从而促进了ADPN的生成。治疗6个月后，HFHD组ADPN水平高于LFHD组（P＜0.05），且在毒素清除、改善炎症及营养不良方面优于LFHD组，并且与CRP呈负相关（P＜0.05），表明了其与患者微炎症状态存在一定联系。

CRP是急时相反应蛋白的主要成分之一，通常在机体受到感染等炎症损伤后2～3个小时迅速升高，随炎症变化改变迅速，因此CRP是人体内理想的炎症反应标志物。正常人体内炎性介质和细胞因子可通过肾脏清除，近年来研究发现，终末期肾脏病患者体内的CRP水平明显高于正常人，而且在进行常规血液透析的患者中更为明显，因此CRP可作为观察血液透析患者微炎症状态的标志物之一。LFHD的透析膜不能充分滤掉分子质量在15～45 KDa的炎症介质及细胞因子。本实验中血液透析患者CRP较对照组升高（P＜0.05），治疗6个月后，LFHD组CRP水平较前升高，且明显高于HFHD组（P＜0.05）。说明高通量血液透析在改善机体微炎症状态方面优于低通量血液透析。

有研究显示，机体内的ADPN水平与CRP水平呈负相关[4]，同时脂肪组织的ADPN mRNA的表达与机体内存在的炎症水平也呈负相关。本研究结果显示，尿毒症维持性血液透析患者血清ADPN水平与CRP呈负相关（P＜0.05），说明ADPN可拮抗体内炎症因子、调节脂质代谢，从而减少体内 CRP的含量，减轻对MHD患者的炎症刺激作用。