不同微创术治疗胃间质瘤的临床效果

刘维庚 孙学军 田德福

胃间质瘤是一种潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，治疗方案是，一经发现，首先采用手术全切除治疗，然后根据患者病情及身体状况制定放化疗方案[1-2]。手术治疗主要有开腹手术、腹腔镜、胃镜、腹腔镜联合胃镜。但腹腔镜、胃镜、腹腔镜联合胃镜3种微创手术是否存在具体的手术指征，与患者术后近远期预后是否相关，还需进一步研究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年10月至2017年1月在宝鸡高新人民医院、西安交大第一附属医院及陕西省第四人民医院接受手术治疗的61例胃间质瘤患者病例资料，所有患者均经术前胃镜、超声检查及术后病理检查确诊为胃间质瘤，其中男性37例，女性24例；年龄32～70岁。纳入标准：符合胃肠道间质瘤诊断标准；术前行超声胃镜检查；首次行肿瘤病灶切除术；肿瘤直径1.0～5.5 cm。排除标准：不具备手术指征者；肿瘤直径>5.5 cm；合并其他系统恶性肿瘤者；术后失访者；病例资料不全者。21患者行腹腔镜联合胃镜切除术(双镜联合组)；20例行腹腔镜切除术(腹腔镜组)；20例行胃镜切除术(胃镜组)。本研究所有对象均知情且签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

所有患者术前均经超声胃镜、CT等检查明确肿瘤位置及肿瘤大小，累及范围及与周围组织关系。

双镜联合切除术：患者取仰卧位，气管插管，静脉吸入复合麻醉。建立CO2气腹，做三孔操作孔，分别于剑突下作1.0～1.5 cm切口，左侧肋缘锁骨外侧作0.5 cm切口，右侧肋缘与右侧锁骨中线加点作1.0 cm切口。经口置入胃镜，在胃镜下观察病灶位置、大小；并采用亚甲蓝染色环周标记病灶边缘2.0 cm范围，在腹腔镜下，通过超声刀充分游离染色标记区域周围的韧带及网膜，Endo-GIA楔形切除病灶。腹腔镜切除术：建立常规气腹后，置入腹腔镜探查，确定肿瘤位置，采用超声刀游离病灶周围组织，结合操作钳，行Endo-GIA楔形切除病灶。胃镜切除术：采用单纯胃镜肿物剥离术。

3组切除病灶后，迅速冷冻保存，进行病理检查；术后给予常规护理治疗，对于术后环周切缘阳性患者，行常规放化疗治疗。

1.3 观察指标

统计整理3组患者基础临床资料，观察并记录3组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、环周切缘阳性率，随访1～6年，统计3组术后肿瘤复发情况及生存状况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 3组患者临床基础资料比较

经统计，3组在性别、年龄、肿瘤位置分布均无统计学差异(P>0.05)，但双镜联合组、腹腔镜组肿瘤直径明显大于胃镜组(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者临床基础资料比较

注：*为与胃镜组相比，P<0.05。

2.2 3组术中及术后情况比较

腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后住院时间均明显高于胃镜组、双镜联合组(P<0.05)，而其中双镜联合组明显高于胃镜组(P<0.05)。见表2。另外3组的肿瘤组织学定位分布相比，存在统计学差异(P<0.05)。同时3组环周切缘均为阴性，且3组NIH分级相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 3组术后随访结果比较

术后，对于NIH分级为高度的9例患者，术后均给予甲磺酸伊马替尼口服治疗。随访1～6年，3组均无死亡病例，无转移病例。1例(NIH：中度，肿瘤直径5.3 cm，年龄：69岁)在行腹腔镜切除术后27个月出现复发，并给予甲磺酸伊马替尼口服。

表2 3组术中及术后情况比较

注：*为与胃镜组相比，P<0.05；#为与双镜联合组相比，P<0.05。

表3 3组肿瘤组织学定位与NIH分级情况/例

3 讨论

目前，对于胃间质瘤的治疗主要还是依靠手术切除治疗，但是由于肿瘤的位置、大小、恶性潜在分级采取不同的手术方案，传统开腹手术及单纯腹腔镜切除术仍具有局限性[3]。比如肿瘤直径较小且内生型的病灶，单纯腹腔镜无法准确定位，但为完整切除肿瘤，一般对正常胃肠组织进行过分切除；而传统开腹手术，创伤大，出血多，不利于患者术后恢复[4-5]。在本研究中，经回顾性分析，我们发现，腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后住院时间均明显高于胃镜组，双镜联合组(P<0.05)，而其中双镜联合组明显高于胃镜组(P<0.05)。由于单纯腹腔镜手术时，仅仅根据术前影像学检查结果，术中仍需腹腔镜探查以确定肿瘤位置及大小，对于肿瘤较小或分布于贲门、幽门周围，手术操作难度大，且容易导致术后并发症的发生[6-7]。另外，3组的肿瘤组织学定位分布相比，存在显著差异(P<0.05)。同时3组环周切缘均为阴性且3组NIH分级相比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中，胃镜组90%患者肿瘤位于黏膜下，更适合胃镜剥除术治疗。同时，在术后，对于NIH分级为高度的9例患者(双镜联合组：4例，腹腔镜组：4例，胃镜组：1例)，均给予甲磺酸伊马替尼口服治疗预防患者术后出现肿瘤复发或转移。随访1～6年，有1例在行腹腔镜切除术后27个月出现复发，复发后给予甲磺酸伊马替尼口服，3组均无死亡转移病例，表明微创术治疗胃间质瘤的临床疗效显著，与以往研究结果一致[8-9]。通过分析发现，对于≤2.0 cm黏膜下胃间质瘤建议采用胃镜剥除术；而>2.0～5.0 cm位于贲门、胃体小弯胃间质瘤建议采用胃镜联合腹腔镜切除术治疗。

总之，对于≤5.5 cm的胃间质瘤，需根据肿瘤大小、位置及组织学定位等，具体分析，制定适合患者病情的手术方案。