聚乙烯醇肝动脉栓塞介入治疗晚期肝癌合并上消化道出血的临床观察

宋寄春 韩束平

肝癌即发生于肝脏的恶性肿瘤，可划分为原发性与继发性两类，以原发性肝癌居多。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；原发性肝癌的病因以及确切病理机制尚未做出确切的认定，目前认为肝癌发病与黄曲霉素、感染、饮水污染、酒精等多因素、多步骤的影响[1]。晚期肝癌容易出现感染、上消化道出血等一系列并发症，不仅对患者生理、心理造成影响，同时影响化疗疗效。上消化道出血是肝癌晚期患者发生率较高且病情较为严重的并发症，周晶等[2]一项报道称ⅢB、Ⅳ期肝细胞癌患者上消化道出血发生率为23.34%～41.75%。该类并发症患者多因严重的肝炎后肝硬化，导致合成凝血因子水平的不足,加之脾功能亢进破坏血小板功能，患者表现为明显的出血倾向。此外有报道显示大多数晚期肝癌患者伴门静脉主支、主干癌栓，因门静脉发生回流障碍而导致压力升高，因此此类患者食道胃底曲张静脉容易破裂出血[3]。上消化道大量出血短时间内便可导致休克,且止血较为困难,并发症增多。我院近年推广PVA肝动脉栓塞介入治疗晚期肝癌合并上消化道出血取得的明显的效果，现进行疗效总结，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组探究对象为2015年2月至2016年2月于我院治疗的100例晚期(ⅢB、Ⅳ期)肝癌合并上消化道患者，现进行病历资料回顾性分析，将采用常规保肝、对症治疗以及常规经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗的45例患者设为对照组，在此基础上联合PVA肝动脉栓塞介入治疗的55例患者设为观察组。观察组男性31例，女性24例；年龄33～71岁，平均(54.34±6.76)岁；WHO TNM肝癌分期：ⅢB期21例、Ⅳ期34例；对照组男性27例，女性18例；年龄36～70岁，平均(53.12±6.23)岁；WHO TNM肝癌分期：ⅢB期19例、Ⅳ期36例；所有患者均经肝穿刺或病理活检、CT、MRI影像学检查符合《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[4]诊断标准；均经内镜检查、动脉造影等确诊为上消化道出血；TNM肝癌分期ⅢB、Ⅳ期；患者或家属同意手术治疗；预计存活时间超过3个月；排除标准：Ⅰ、Ⅱ期肝癌患者；合并上消化道肿瘤；随访失联者；继发性肝癌；剔除标准：3个疗程内化疗治疗死亡者；比较两组年龄、性别、肝癌分期差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均进行常规保肝、对症治疗以及常规经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗，股动脉穿刺参照Seldinger技术，在多普勒超声引导下将5F导管置入后进行肝动脉及腹腔动脉造影，根据肿瘤供血血管分支注射化疗药物，5-氟尿嘧啶1 000 mg、丝裂霉素20 mg、阿霉素40 mg以及40%碘油乳剂20 mg混合注入，化疗3次，每次间隔28 d。观察组患者在此基础上联合PVA肝动脉栓塞介入治疗，根据造影结果明确肿瘤血供情况，选择直径不同PVA颗粒，PVA颗粒使用量约1 ml，再次进行动脉造影，确认无出血后停止注入PVA颗粒。

1.3 指标判定标准

止血：24 h内动脉造影显示出血停止；临床疗效[5]：完全缓解(CR):所有病灶完全消失,且维持时间超过1个月;部分缓解(PR):病灶直径降幅>30%；稳定(SD)：病灶直径降幅≤30%或增大<20%；进展(PD)：病灶直径增幅≥20%。有效率=(CR+PR)/总例数×100%；治疗前后进行常规肝功能检查，观察指标包括AST、TBIL、ALT、AFP；随访2年，生存率、死亡率以及复发率，复发率为完全缓解患者再次复发例数比例。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组止血效果比较

观察组成功止血53例，止血率96.36%，对照组成功止血39例，止血率86.67%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组肝癌短期疗效比较

观察组治疗后(CR+PR)44例，总有效率为80.00%，对照组(CR+PR)30例，总有效率为66.67%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组肝癌短期疗效比较/例

2.3 两组治疗前后肝功能比较

两组治疗后AST、TBIL、ALT、AFP水平均显著下降，且治疗后观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后肝功能比较

注：*表示治疗后组间比较，组内治疗前后比较，#为P<0.05。

2.4 两组随访结果比较

两组2年生存率、死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，观察组复发率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组随访结果比较/%

3 讨论

目前尚未明确肝细胞癌的发病机制及发病原因，原发性肝癌发病初期较为隐匿、初始无显著症状，病情发展迅速导致首次确诊时多数患者已处于中晚期，同时大多数患者是在病毒性肝炎或酒精性肝硬化基础上癌变，肝脏容易进入失代偿期，手术治疗效果差[6]。对于已经处于中晚期原发性肝癌，临床医师一般不建议进行手术治疗，主要通过系统化疗防止癌症扩散，提升患者生活质量。上消化道出血是晚期肝癌常见并发症，晚期肝癌患者肝脏合成凝血因子量不足,同时脾脏功能亢进会破坏血小板功能，患者出血倾向明显[7]。此外有报道认为大多数晚期肝癌患者伴门静脉主支、主干癌栓，因门静脉发生回流障碍而导致压力升高，因此此类患者食道胃底曲张静脉容易破裂出血[8]。晚期肝癌合并上消化道出血需要及时诊断治疗，出血量大者一方面存在休克致死的危险，同时也会影响肝癌的预后。

随着介入治疗的逐渐发展，TACE已成为晚期肝癌姑息治疗的主要方案。5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素作为肝癌化疗常用药物，既往静脉给药疗效较为局限，且毒副反应较严重，采用TACE方式给药肿瘤病灶内药物浓度更高，杀灭肿瘤细胞作用更强[9]。同时加入碘油乳剂可作为栓塞剂，阻断病灶内血管的血液供应，加快肿瘤细胞坏死、脱落，同时起到止血效果[10]。本研究结果显示对照组成功止血39例，止血率86.67%，与周颜等[11]研究结果一致，观察组成功止血53例，止血率96.36%，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明PVA肝动脉栓塞介入治疗止血效果更佳。

PVA颗粒属于永久性栓塞颗粒，是1种高效介入栓塞材料。作为合成有机化合物，PVA颗粒与人体组织具有很好的相似相容性[12]。Foremny等[13]一项研究认为PVA颗粒较碘油、明胶海绵效果更佳。因为PVA颗粒是永久性栓塞颗粒，进入肿瘤体参与供血的动脉后，加之成纤维细胞的生长以及血栓形成，通过引起血管狭窄、血管阻塞，将供血动脉彻底阻断，防止血管再通，达到止血目的[14]。同时观察组总有效率为80.00%，显著高于对照组(66.67%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，止血率高达96.36%，观察组治疗后AST、TBIL、ALT、AFP水平均显著著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示PVA颗粒对肿瘤细胞供血血管的阻断作用更强，表现出更强的止血作用，肝功能改善更显著，联合化疗药物治疗效果更佳。远期随访发现观察组复发率低于对照组，这主要因碘油乳剂体积相对较大，尚无法完全阻断微小的末梢供血血管，以致复发率较高[15]。

PVA肝动脉栓塞介入治疗晚期肝癌合并上消化道出血能显著提高化疗疗效，改善肝功能，降低复发率。