同期放化疗对不具备手术指征的Ⅲ期小细胞肺癌患者PFS的影响

陈淑娟 高永宏 李 维 杨拴盈

肺癌是目前全球最常见的恶性肿瘤之一[1-3]。其中的小细胞肺癌是1种高度侵袭性的恶性肿瘤，且容易发生转移，早期即可发生血行转移[4-5]。临床中不少患者初诊时已经处于小细胞肺癌的中晚期，Ⅲ期小细胞肺癌已经基本不具备手术指征，治疗中同期放化疗成为常见的治疗方案[6-7]。本文回顾性调查小细胞肺癌，对同期放化疗治疗不具备手术指征的Ⅲ期小细胞肺癌对患者PFS进行分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取本院2008年1月至2010年1月间本院确诊的Ⅲ期小细胞肺癌102例纳入研究并收集患者基线入组后7年的生存情况等信息，分析无进展生存时间；同时收集患者的基础信息情况以及基线的实验室指标、肿瘤临床特征情况等信息。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：确诊的小细胞肺癌患者，且为Ⅲ期患者，病历资料完整，能够满足回顾性队列研究的信息要求，接受同期放化疗干预，全部患者知情同意；排除标准：其他类型肺癌患者，或者非Ⅲ期患者，以及接受手术治疗或其他治疗方案的受试对象，各种原因不能配合研究的受试对象。经本院伦理委员会批准后进行。

1.3 研究方法

研究中患者病历资料完整，且确诊后均接受同期放化疗干预，治疗方案同一可比；通过随访的方式进行回顾性收集基线入组后7年的生存情况等信息，分析无进展生存时间；随访方式：对所有通过诊治的患者利用其病案记录，以首次治疗作为观察起点，对治疗后出院的患者采用电话，通信等方式进行追踪和观察。随访率为100%。同时收集患者的基础信息情况以及基线的实验室指标、肿瘤临床特征情况等信息。

同期放化疗。化疗方案：第1天予以紫杉醇注射液(正辉瑞制药有限公司，批号H20059378)135 mg/m2，静脉滴注，第2天给予顺铂(正辉瑞制药有限公司，批号H20054451)75 mg/m2静脉滴注，3周1个周期，1个周期诱导化疗结束后再行2个周期化疗；放疗方案：使用西门子直线加速器，采用三维适形(3D-CRT)常规分割，6MV X 线(西门子直线加速器，编号H187600030，日本SIEMENS ARTISTE公司)。模拟机定位，照射部包括原发病灶，纵隔，同侧肺门淋巴结，有锁骨上淋巴结转移包括双侧锁骨上区，前后对穿照射，常规分割，每次DT1.8 Gy，DT达45 Gy后，缩野用斜野或侧野对原发病灶追加照射至DT70 Gy左右，放疗中应注意使各骨髓受量在45 Gy以下。放射治疗结束后休息2周，视患者体质状况及肿块退缩情况，再予2～4个周期NP方案化疗。治疗中每周查血常规1次，治疗前后作肝肾功能、B超等检查。治疗前、中、后作胸正侧位片或胸部CT(CT仪，编号H187600031，日本SIEMENS ARTISTE公司)扫描等判断肿块退缩情况，以便及时调整放射治疗计划。治疗前热塑体模固定，CT模拟定位(层厚5 mm)，病灶直径<2 cm者扫描层厚3 mm，扫描下颌骨下缘至膈肌下缘下2 cm，根据CT图像勾画肿瘤区域及重要器官(心脏、脊髓、双肺及食管等)。肿瘤区包括肺窗及纵隔窗中受累范围以及肺窗中病变周边密集的毛刺边缘，临床靶区以肿瘤为准外扩0.6 cm，必要时据解剖学边界适当修回。

1.4 观察指标

ECOG评分用于评估患者体力状况，从患者的体力来了解健康水平以及对治疗的耐受情况，ECOG体力状况评分标准记分0～5分，评分高提示体力差。LDH采用日立7600全自动生化分析仪(日立7600-030全自动生化分析仪，编号H187600030日本Hitachi Limited公司)测定(参考值<245 U/L)。无进展生存期指患者从一线化疗病情获得控制至疾病进展或死亡的时间，无进展生存时间是指肿瘤疾病患者从接受治疗开始，到观察到疾病进展或者发生因为任何原因的死亡之间的这段时间。在药物研发的临床试验中，PFS通常被作为主要终点指标或次要终点指标进行考察，用以判断药物在治疗肿瘤方面的疗效。参照RECIST实体瘤疗效评价体系。近期疗效：完全缓解(CR)：肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解(PR)：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。稳定(SD)：病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。进展(PD)：病变两径乘积增大超过25%。达到CR或PR的病例，1个月后进行检查以确认疗效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 受试对象一般情况

本研究中受试对象的平均年龄(58.19±10.97)岁，ECOG评分0～2分的比例为40.20%，2分以上比例为59.80%；体重下降≤5%比例为62.75%，>5%的比例为37.25%；基线LDH水平增高的比例为41.18%，正常者比例为58.82%；患者基本特征性别差异未见统计学意义，P>0.05，见表1。

表1 受试对象一般情况以及基线信息分布特征/例

2.2 受试对象治疗疗效情况以及无病生存期水平

本次研究中，治疗1个疗程后的疗效情况统计可见，完全缓解率为23.53%，部分缓解率为44.12%，稳定率为25.49%，病情进展率为6.86%；同时进行治疗后的ECOG评分以及LDH水平检测，提示与基线信息比较，体力评分稍有改善、LDH增高者的比例也稍有减低，差别均有统计学意义，P<0.05；同时回顾性随访可见随访期间肿瘤的转移率为42.16%，患者平均PFS为(188.19±40.90)天，男性的平均PFS水平低于女性，差别有统计学意义，P<0.05，见表2。

表2 受试对象治疗一个疗程后疗效以及无病生存期水平/例

2.3 同期放化疗对不具备手术指征的Ⅲ期小细胞肺癌患者PFS的影响

比较治疗后不同性别、年龄以及其他特征分布情况下的患者PFS水平，结果提示，年龄≥60岁者、男性以及基线ECOG评分高于2分、基线LDH水平增高和治疗后LDH水平增高者的PFS分别更低，P<0.05。见表3。

表3 同期放化疗对不具备手术指征的Ⅲ期小细胞肺癌患者PFS的影响

注：*为组间比较，P<0.05。

3 讨论

小细胞肺癌是肺癌各种分型中高度侵袭性的1种，流行病学研究提示，男性小细胞肺癌患者的预后往往较女性差，可能与抽烟的生活习惯有关，同时也有研究提示可能与雄性激素等水平存在联系，本研究中虽然由于回顾性队列研究本身的局限未能收集分析吸烟史对PFS的影响，但通过相关对比中也为不具备手术指征的Ⅲ期小细胞肺癌对患者放化疗预后的性别差异提供了基础信息[8-10]。本次研究中患者病历资料完整，且确诊后均接受同期放化疗干预，治疗方案同一可比；回顾性收集基线入组后7年的生存情况等信息，分析无进展生存时间；同时收集患者的基础信息情况以及基线的实验室指标、肿瘤临床特征情况等信息。

本研究中受试对象的平均年龄(58.19±10.97)岁，ECOG评分0～2分的比例为40.20%，2分以上比例为59.80%；体重下降≤5%比例为62.75%，>5%的比例为37.25%；基线LDH水平增高的比例为41.18%，正常者比例为58.82%；患者基本特征性别差异未见统计学意义，P>0.05。

目前，小细胞肺癌复发率高的问题成为临床上巨大挑战，且会直接影响造成无病生存时间以及总生存时间的减少：预后的标志物中LDH一直是1种被广泛使用的指标，在缺氧的情况下葡萄糖在酶的作用下生成丙酮酸，然后生成乳酸，称之为糖酵解，此过程与小细胞肺癌在内的肿瘤化疗疗效、生存期和肿瘤负荷密切相关，LDH也因此成为客观评价预后因素的指标[11-12]；基线LDH升高的患者应积极治疗，同时也应特别关注治疗后水平的变化，水平下降可能提示肿瘤负荷减轻，反之则可能与治疗效果不佳等有关[13-15]。本次研究中，治疗1个疗程后的疗效情况统计可见，完全缓解率为23.53%，部分缓解率为44.12%，稳定率为25.49%，病情进展率为6.86%；同时进行治疗后的ECOG评分以及LDH水平检测，提示与基线信息比较，体力评分稍有改善、LDH增高者的比例也稍有减低，差别均有统计学意义，P<0.05；同时回顾性随访可见随访期间肿瘤的转移率为42.16%，患者平均PFS为(188.19±40.90)天，男性的平均PFS水平低于女性，差别有统计学意义，P<0.05。比较治疗后不同性别、年龄以及其他特征分布情况下的患者PFS水平，结果提示，年龄≥60岁者、男性以及基线ECOG评分高于2分、基线LDH水平增高和治疗后LDH水平增高者的PFS分别更低，P<0.05。

综上所述，年龄大的男性患者以及治疗前身体状况相对不良，LDH水平异常增高的Ⅲ期小细胞肺癌同期放化疗干预的患者预后不良，PFS会更低。临床工作中可以根据此上特征酌情指导治疗干预。