频发腹膜透析相关性腹膜炎的临床分析

薛旭晨，罗曼宇，郑旭州，罗萍

（1.吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春 130041；2.天津市儿童医院 儿科，天津 300000）

腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是终末期肾脏病（end-stage kidney disease, ESRD）患者常用的肾脏替代疗法，其利用人体自身的腹膜作为透析膜，通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，通过不断的更新腹膜透析液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。与血液透析和异体肾脏移植相比，腹膜透析具有保护残余肾功能、费用低、便利等优势[1]。随着腹膜透析技术的发展，腹膜透析治疗得到更大地推广应用，但腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis, PDAP） 仍 是腹膜透析患者常见的并发症之一，频繁发作的PDAP会使腹膜纤维化，导致患者腹膜功能丧失、住院率增加及残余肾功能下降，严重影响患者生活质量，也是患者退出腹膜透析或者死亡的直接和主要原因[2-3]。本研究通过对行腹膜透析发生PDAP 患者的临床资料进行回顾性分析，探讨腹膜炎频繁发作的影响因素，从而减少PDAP 的发生。

1 资料与方法

1.1 资料与分组

选取2012年1月—2017年11月在吉林大学第二医院治疗的91 例明确诊断为PDAP 的腹膜透析患者。其中，29 例患者在1年内发生≥2 次PDAP 为频发组，62 例仅发生过1 次PDAP 为偶发组。

1.2 诊断标准

参照2010年国际腹膜透析协会（international association of peritoneal dialysis, ISPD）指南：①有PDAP的症状和体征；②透出液白细胞总数＞100 个/μl（留腹至少2 h 以上），多形核中性粒细胞至少占50%；③透出液病原菌培养阳性。以上3 条标准中若符合2 条即可诊断[2]。

1.3 观察指标

收集与患者病情相关的一般临床资料及实验室检验资料。一般临床资料包括患者的性别、年龄、基础疾病、置管时及感染时的透析时间、感染诱因等。实验室检验资料包括置管及感染时的血清白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、血清肌酐（Scr）、甲状旁腺激素（PTH）、血清离子（钾K、钙Ca、磷P）的水平，以及感染时外周血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比、腹膜透析液WBC、病原学结果及药敏结果等。其中，频发组只将第2 次感染发作的指标纳入统计。

1.4 治疗方案

当患者出现腹膜炎症状体征时，及时来院就诊，留取腹膜透析液，送检腹膜透析液常规、腹膜透析液培养及药敏试验。根据2010年ISPD 指南，一旦确诊为PDAP，经验性地在腹膜透析液中加入第1 代头孢菌素与第3 代头孢菌素治疗，如有重度腹痛等严重感染症状则同时给予抗菌药物静脉滴注治疗。如培养结果显示对上述抗菌药物不敏感，则根据药敏结果改用敏感药物，并按照指南建议的疗程进行抗菌治疗。若患者诊断为真菌性腹膜炎（fungal peritonitis, FP），给予拔管并使用抗真菌药物治疗。如培养阴性且对初期经验抗菌药物（即加入第1 代头孢菌素与第3 代头孢菌素）治疗有效，根据指南疗程为14 d[3-4]。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

91 例腹膜感染患者。男性47 例，女性44 例；年龄13～81 岁；原发病包括：糖尿病肾病33 例，慢性肾小球肾炎32 例，高血压肾损害10 例，慢性间质性肾炎2 例，多囊肾1 例，慢性肾盂肾炎1 例，过敏性紫癜1 例，急性肾损伤1 例，IgA 肾病1 例，原因不明9 例。两组患者的原发病均以糖尿病性肾病、慢性肾小球肾炎多见。

2.2 两组患者置管时相关临床和实验室指标比较

131 例次PDAP 中，偶发组患者62 例，频发组患者29 例。两组患者置管时血清Alb 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组患者感染时相关临床和实验室指标的比较

两组患者感染时血清Alb 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组患者病原学及药敏结果的比较

频发组G+菌（所有感染者均为G+球菌）感染率较偶发组高（χ2=4.500，P=0.034），G-菌（所有感染者均为G-杆菌）感染率较偶发组低（χ2=4.310，P=0.038），其他菌谱比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。频发组G+菌的耐药率与偶发组比较差异无统计学意义（每组中使用每种抗生素的患者人数n≥ 4 计入统计范围），两组的G+菌均对青霉素、红霉素、苯唑西林的耐药率较高，对万古霉素、替加环素、利奈唑胺的敏感性较高（见表4）。频发组G-菌的耐药率与偶发组比较差异无统计学意义（每组中使用每种抗生素的患者人数n≥4 计入统计范围），两组的G-菌均对氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛钠、头孢呋新酯的耐药率较高，对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林的敏感性较高（见表5）。

表1 两组患者置管时相关临床和实验室指标比较

表2 两组患者感染时相关临床和实验室指标的比较 （±s）

表2 两组患者感染时相关临床和实验室指标的比较 （±s）

组别 n 透析时间/h Hb/（g/L） Alb/（g/L） Scr/（μmol/L） K/（mmol/L） Ca/（mmol/L）偶发组 62 13.57±17.20 92.35±18.58 31.66±6.07 763.58±297.79 3.95±0.82 2.20±0.26频发组 29 13.79±11.32 95.76±20.54 28.29±6.73 763.24±292.89 4.08±0.90 2.23±0.18 t 值 -1.688 -2.114 1.284 0.396 -0.863 -0.910 P 值 0.950 0.435 0.021 0.996 0.501 0.518组别 P/（mmol/L） WBC/（×109 个/L） 中性粒细胞百分比 PCT/（μg/L） 腹水WBC/（×109 个/L） PTH/（ng/L）偶发组 1.45±0.50 9.90±5.51 81.30±9.65 8.50±15.67 3565.69±9061.62 252.18±300.52频发组 1.44±0.49 9.18±4.82 79.88±9.39 5.93±11.42 2151.9±2587.56 210.09±192.89 t 值 -0.173 -0.390 0.033 -0.137 0.79 0.517 P 值 0.928 0.548 0.515 0.502 0.413 0.581

表3 两组致病菌比较

表4 两组革兰阳性菌药敏结果 例（%）

表5 两组患者革兰阴性菌药敏结果 例（%）

3 讨论

腹膜透析因有保护残余肾功能及易于推广等优势，已经成为ESRD 患者的主要肾脏替代治疗方法之一。PDAP 是腹膜透析常见的并发症，是导致腹膜透析患者退出的主要原因之一。随着腹膜透析置管术方式的改进、腹膜透析技术的发展和抗生素的有效应用，其发病率近年来虽有下降趋势，但仍然有约18%的腹膜透析患者在腹膜透析过程中发生感染[5]。频发性PDAP 患者住院率高、缓解率低，反复感染可能引起多发耐药，严重影响患者的生存质量和长期预后，故对其发生的原因进行相关性分析，进而对PDAP 进行有效预防，对临床工作尤为重要[5-8]。

本研究发现，腹膜炎的发生率随血清白蛋白水平的降低而升高。因此，对腹膜透析患者营养不良的原因进行关注并及时纠正，可能是预防PDAP 的一个关键因素。对长期进行腹膜透析的患者，在病情允许的情况下，适当增加优质蛋白的摄入以提高血清白蛋白水平，可减少频发性PDAP 发生的危险因素，提高腹膜透析的质量[9-10]。本研究发现，频发组G+菌感染率较偶发组高，G-菌感染率较偶发组低，提示腹膜透析过程中操作不当可能是导致频发性PDAP 的主要原因之一。因此对进行腹膜透析患者进行有效宣教，规范腹膜透析操作，减少因操作不当导致外部细菌进入腹腔导致PDAP，对预防频发性PDAP 具有重要意义。药敏结果表明，频发组G+菌及G-菌的耐药率与偶发组比较无差异，两组的G+菌均对万古霉素、替加环素、利奈唑胺的敏感性较高；两组的G-菌均对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林的敏感性较高。PDAP 的治疗在确认感染后即开始经验性抗感染治疗，而不必等待药敏结果。国内外PDAP 的诊治指南一致认为，经验性抗菌药物的选择应当覆盖G+菌及G-菌，故在确诊PDAP 后即可在腹膜透析液中加入第1 代头孢菌素与第3 代头孢菌素进行抗感染治疗，而具体的抗感染方案的制定需要根据疗效和药敏结果进行调整，并遵循个体化治疗原则[11-13]。在治疗过程中选用敏感性高的药物进行抗感染治疗可取得更好的效果，改善预后和减少PDAP 的发生[14-15]。综上所述，改善患者的营养状态及低白蛋白血症，可能对预防频发性PDAP 具有重要意义。在PDAP 的治疗过程中，早期明确病原体及药物敏感性，可以指导临床制定合适的抗感染方案，缩短治疗时间，具有更好的预后。