快速康复外科在腹腔镜子宫肌瘤切除术中的应用*

杨一君，高迎春

（南京医科大学附属淮安第一医院 妇科，江苏 淮安 223300)

近年来有专家提出快速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的概念[1]。采用被循证医学证实的围手术期的一系列措施，并已经逐渐应用于疝修补术[2]、胃肠科[3]、妇科等[4]领域。ERAS 旨在以患者为中心[5]，强调减少围手术期的创伤和应激反应，从而促进患者的康复。子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%[6]。药物治疗多无效，多数患者最终需要手术治疗。腹腔镜手术创伤小、术后恢复时间快，目前被广泛应用于临床。然而，对ERAS 的研究应用多见于普外科领域，在妇科领域应用较少。本研究旨在评估ERAS 在腹腔镜子宫肌瘤切除术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年1月南京医科大学附属淮安第一医院接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的100 例患者。分为ERAS 组和对照组，每组50 例。两组年龄和体重指数（body mass index, BMI）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。纳入标准：①诊断为子宫肌瘤；②无严重内科合并症。排除标准：①患者不愿参加研究；②有严重的基础疾病；③存在远处转移或不可切除的肿瘤；④有严重并发症；⑤其他腹部手术史。研究期间，所有患者均由同一组外科医生进行治疗，进行同样的手术操作和应用同样的手术器械。研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较 （n =50，±s）

表1 两组患者一般资料的比较 （n =50，±s）

组别年龄/岁 BMI/（kg/m2）ERAS 组 40.39±5.34 22.5±4.1对照组 38.21±8.34 23.6±2.2 t 值 1.557 1.672 P 值 0.123 0.098

1.2 围手术期治疗方案

ERAS 组患者接受ERAS 治疗方案，在手术前对手术医生和麻醉医生进行ERAS 的宣教。患者术前10h 饮用10%葡萄糖600ml，术前2h 饮用10%葡萄糖200ml。此外术前不灌肠，口服复方聚乙二醇，术中使用保温毯保温，术中液体不超过1000ml，术后充分镇痛，使用凯芬或消炎痛栓,鼓励患者术后2h适量饮水，12h 进流食，尽早下床活动。而对照组接受传统治疗方案，手术医生和麻醉医生进行常规的术前教育及术前谈话，并要求术前12h 禁食，术前常规灌肠，术中补液量一般超过1000ml，患者一般12～ 24h 进食。手术过程：首先建立气腹（见图1A），然后电钩切开肌瘤表面浆肌层，分离出肌瘤包膜，分离钳抓住子宫肌瘤并且钝性分离，完整分离剔除出瘤体（见图1B）。

图1 围手术期治疗

1.3 观察指标

术中观察指标包括手术时间和术中出血量；术后观察指标包括首次肛门排气时间、禁食时间、首次下床活动时间、首次排便时间及腹腔引流管拔除时间。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标的比较

两组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后临床指标的比较

ERAS 组首次肛门排气时间、禁食时间、首次下床活动时间、住院时间与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），ERAS 组低于对照组。ERAS 组首次排便时间、腹部引流管拔除时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者术中指标的比较 （n =50，±s）

表2 两组患者术中指标的比较 （n =50，±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/ml ERAS 组 75.9±24.2 130.1±30.1对照组 81.5±26.5 124.5±40.1 t 值 1.103 0.790 P 值 0.273 0.432

表3 两组患者术后临床指标的比较 （n =50，±s）

表3 两组患者术后临床指标的比较 （n =50，±s）

组别 首次肛门排气/h 禁食时间/h 首次下床活动时间/h 首次排便时间/h 腹腔引流管拔除时间/d 住院时间/d ERAS 组 20.8±3.1 2.12±0.2 18.1±4.5 63.6±25.6 1.4±1.2 4.4±1.6对照组 23.1±6.9 15.1± 1.4 28.1±5.1 66.1±17.1 1.6±1.1 6.2±2.5 t 值 2.15 64.9 10.4 0.574 0.869 4.288 P 值 0.034 0.000 0.000 0.567 0.387 0.000

3 讨论

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，手术治疗是其主要的治疗手段。腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等优点，已广泛在各级医院开展。但是腹腔镜子宫肌瘤切除术、仍是一项有创操作，且患者在围手术期存在焦虑、恐惧等心理，加重应激反应，不利于患者康复。

ERAS 是采用循证医学证据的多模式措施，旨在促进患者康复的方法。其干预措施包括充分的术前宣教、麻醉镇痛及液体控制、预防恶心呕吐、体温控制等[7]，以减少患者术前压力及术后应激反应[8]。此外，ERAS 强调患者早期起床、下床，早期摄入液体，尽早拔除导尿管以促进术后肠功能恢复并加速康复。目前国内外多项研究表明ERAS 在疝修补术、胃肠科等领域安全有效，然而在妇科腹腔镜领域的对比研究较少。

本研究发现，ERAS 组在术后的临床指标方面具有明显优势。根据ASA 指南，ERAS 强调术前液体控制，倡导患者术前2 h 服用200 ml 碳水化合物溶液，以减少术中静脉输液量[9]。因此，接受ERAS 组的患者，禁食时间短于对照组，下床活动时间早于对照组。研究表明低体温可引起凝血功能障、增加切口感染率等[10]，术中注意做好保温措施，术中应用保温毯，并且控制手术室的温度，使患者的体温在术中保持稳定。资料显示ERAS 组不增加手术时间和失血量，明显缩短住院时间，减少术后疼痛，提高围手术期患者的舒适度。通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，将ERAS 的理念贯穿于术前、术中、术后，可以有效促进康复，缩短住院时间。

本研究存在一些局限性。首先，在研究中未采用双盲，因为需要对患者进行宣教，使患者对围手术期的治疗有一定认识，所以盲法不适用于该类研究。其次，纳入患者样本不多，需要多中心的大临床样本研究来评估其安全性和可行性。

综上所述，将ERAS 应用于腹腔镜子宫肌瘤手术治疗，能有效缩短患者术后禁食时间、下床活动时间、首次排气时间及术后住院时间，加速患者康复，从而使患者获益。ERAS 也将会应用于越来越多的领域，让更多的患者受益。