86例成人语后聋人工耳蜗植入患者临床资料分析

谢存存 王龙海 贾晓东 丁韶洸 王广科 刘宏建

人工耳蜗植入是治疗重度或极重度感音神经性耳聋、且助听器无效或助听效果不佳的患者的有效手段，随着人工耳蜗植入术的推广，成人语后聋患者人工耳蜗植入的数量逐年增加[1]。由于成人患者患病时间长，病因复杂，成人人工耳蜗植入和儿童人工耳蜗植入有较大不同，有必要了解成人人工耳蜗手术的临床特点，从而安全开展成人人工耳蜗植入手术。本文回顾性总结了2017年2月～2019年3月86例成人语后聋患者人工耳蜗植入的临床资料，探讨成人语后聋患者的病因、人工耳蜗植入手术难点、手术入路、手术侧别选择。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

收集2017年2月～2019年3月河南省人民医院和郑州民生耳鼻咽喉医院完成的86例成人语后聋人工耳蜗植入患者的临床资料，患者为双耳重度或极重度感音神经性聋且配戴助听器无效或效果不佳者，术前进行常规听力学、影像学检查及全麻术前常规检查，全麻下手术植入国产力声特REZ-I型人工耳蜗。重点分析患者的耳聋病因、人工耳蜗植入手术入路选择、手术难点及手术侧别选择等临床资料。

1.2 病人选择

按照中华医学会人工耳蜗植入手术工作指南（2013）选择病人[2]：①语后聋患者术前双耳纯音气导平均听阈 （0.5、 1、 2、 4 kHz）＞80 dB HL；助听后听力较佳耳的开放短句识别率＜70%；畸变产物耳声发射（DPOAE）双侧均未引出；听性脑干反应（ABR）和听觉多频稳态诱发反应（ASSR）检查为重度或极重度感音神经性耳聋。②常规耳部CT和颅脑MRI检查，符合人工耳蜗手术。③无手术禁忌症。④植入者本人和/或监护人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值。手术禁忌症为：①绝对禁忌症：内耳严重畸形，例如Michelx畸形；听神经缺如或中断；中耳乳突急性化脓性炎症。②相对禁忌症：癫痫频繁发作不能控制；严重精神、智力、行为及心理障碍，无法配合听觉言语训练。

1.3 手术方式

常规手术行面神经隐窝入路，对于常规手术入路困难的，行外耳道入路人工耳蜗植入手术。

2 结果

2.1 一般情况

患者年龄18～67岁，平均年龄28.0±11.3岁。男51例，女35例。

2.2 成人语后聋患者的主要病因

慢性中耳炎16例占18.6%，耳聋药物使用史12例占13.9%，突聋10例占11.6%，老年性聋 9例占10.5%，头外伤6例占7%，脑膜炎4例占4.6%，大前庭水管综合征2例占2.3%，病因不明的27例占31.3%。

2.3 人工耳蜗植入手术困难的原因

硬化型乳突（5例，5.8%），耳蜗完全骨化（6例，6.9%）。

2.4 手术入路

面神经隐窝入路81例，外耳道入路5例。

2.5 手术侧别选择

选择右侧耳作为手术侧别有68例，左侧18例。

2.6 手术成功率

成功安全植入85例且无手术并发症，因耳蜗骨化植入失败1例。

3 讨论

近年来，随着人工耳蜗植入术的推广，成人语后聋患者人工耳蜗植入的数量逐年增加[3，4]。由于成人患者患病时间长，病因复杂，其与儿童患者人工耳蜗植入手术的临床特点有所不同。

儿童人工耳蜗植入手术的主要病因为先天性耳聋，其中遗传性耳聋占60%，部分有内耳发育畸形，例如共同腔畸形，mondini畸形，耳蜗发育短小等[5]。本研究发现成人人工耳蜗植入患者耳聋的主要病因有慢性中耳炎、耳聋药物使用史、突聋、老年性聋、头外伤、脑膜炎等，另有31.3%的成人患者耳聋原因不明，这部分患者有待于进一步研究其耳聋原因。有2例大前庭水管综合征患者出生时听力正常，成年后逐渐出现听力下降。

本研究发现，成人患者的乳突硬化率（5例，5.8%）和耳蜗骨化率（6例，6.9%）较儿童高，因此，成人工耳蜗手术难度较大。耳蜗骨化（图1、图2）术前诊断主要依靠颞骨高分辨率CT，但对耳蜗轻微纤维化的诊断存在假阴性，外半规管骨化可作为耳蜗骨化早期的预测，MRI水成像对疑似耳蜗骨化是必要的检查方法[6]。但是随着对耳蜗骨化认识的不断提高，近年来耳蜗骨化患者也进行了人工耳蜗植入术，并且取得了较好的术后效果[7]。Balkany[8]将耳蜗骨化分为三级：Ⅰ级为圆窗龛骨化，Ⅱ级为耳蜗底转骨化和Ⅲ级为超出耳蜗底转范围的骨化。

图1 耳蜗底转骨化（II级）

图2 耳蜗底转、中转骨化（III级）

本研究发现耳蜗骨化时的骨质颜色特点有三种：①耳蜗骨化骨质颜色为黑青色，提示耳蜗病变病程短，这种情况比较容易打通鼓阶；②耳蜗骨化骨质颜色为乳黄色，提示耳蜗病变病程较长，不容易打通鼓阶；③耳蜗骨化为象牙色提示耳蜗病变病程长，打不通鼓阶。手术时对于耳蜗轻度骨化者（累及耳蜗底回8 mm以内），可磨除耳蜗底回内骨化组织，显露鼓阶腔隙进行电极植入；鼓阶骨化严重时亦可从前庭阶开窗植入电极。对于耳蜗完全骨化的患者，采用双隧道法，即在耳蜗的底转和第二转分别做出隧道，两个隧道的底部用钩针交通，然后植入人工耳蜗电极[9]。其中在早期因为手术技术不成熟，有1例患者因为耳蜗骨化严重没有找到鼓阶、前庭阶导致植入手术失败。

长期慢性中耳炎可导致乳突硬化，如果乳突完全硬化或者鼓窦未发育或者乙状窦过度前移，这采用常规的面神经隐窝手术入路困难，可以采用外耳道入路。本研究中面神经隐窝入路81例，外耳道入路5例。笔者采用的外耳道入路的手术过程主要是在外耳道十点或者二点位置磨出一深2 mm的沟槽，放置耳蜗电极用，暴露镫骨和圆窗龛，找到圆窗膜。尖针挑开圆窗膜，插入电极。电极导线放置到外耳道的骨槽中，外面用骨粉压平，铺筋膜，最后外耳道皮肤复位[10]。

成人人工耳蜗手术侧别的选择和儿童有所不同，本研究选择右侧耳作为手术侧别有68例，左侧18例，左侧手术率为21%。在手术侧别的选择上首先要遵循一般的原则，例如一般是双耳都有残余听力的患者选择耳聋严重侧；双耳都无残余听力的选择耳聋轻微的一侧；双耳听力一致时选择耳聋时间短的一侧进行手术；对于有耳蜗畸形的选择畸形轻的一侧耳。更重要的是成人患者人工耳蜗手术侧别的选择有其特殊性，例如重视双耳前庭功能的检查结果，尽量选择前庭功能差侧做手术；尽量选择有耳鸣侧耳手术；更重要的是要特别考虑患者的生活、工作、性格需要，重视患者自己的意愿；考虑助听器的使用情况，尽量达到耳蜗、助听器同时应用，达到双耳聆听的效果。

对于开放式乳突根治术后患者的人工耳蜗植入，目前多采用II期人工耳蜗植入，并在手术时行乳突腔填塞或外耳道封闭以保护电极。王振晓等[11]采用一种全新的措施来保护电极，对5例开放式乳突根治术后伴极重度耳聋患者行人工耳蜗植入术，均经圆窗入路植入电极，于外耳道下壁与面神经嵴交界处磨出骨槽放置蜗外电极，以骨粉及颞肌筋膜覆盖保护，5例患者顺利植入全部电极。术后随访未发现电极裸露、移位，术腔感染、面瘫、味觉丧失及胆脂瘤复发等并发症。笔者参考他们的做法在植入术时利用原有的鼓室腔上皮化组织对电极进行保护，在残余外耳道下壁与面神经嵴交界处磨出骨槽放置电极，表面覆盖骨粉、颞肌筋膜，乳突腔的电极用肌骨膜瓣压迫覆盖，既稳定了电极同时也起到缩窄乳突腔的作用。

4 结论

本研究发现导致成人耳聋的病因多样，成人人工耳蜗植入的疑难点最多见的是中耳乳突炎、乳突硬化、耳蜗骨化，术前应对患者做好评估，制订个体化的手术方案，提高手术成功率。手术侧别的选择应针对患者的意愿、患者的病因、听力下降特点、助听情况、前庭功能检查结果及解剖因素来综合分析选择人工耳蜗植入侧及手术入路，从而安全开展成人人工耳蜗手术。