米力农联合西地兰治疗婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭的临床疗效分析*

蒋文良 罗庆容 刘谋芬 王安伦

重庆医科大学附属第一医院大足医院/重庆市大足区人民医院儿科 402360

婴幼儿重症肺炎是指2月龄～5岁儿童因不同病原体或其他因素所致肺部炎症，进而出现严重低氧血症的重症疾病，是学龄前儿童发病率和死亡率的主要原因[1]。婴幼儿重症肺炎除胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动和呻吟等呼吸困难表现外，还常常合并心力衰竭、中毒性脑病、弥漫性血管内凝血和多器官功能衰竭等并发症，其中心力衰竭是婴幼儿重症肺炎最常见的严重并发症[2]。婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭多提示疾病发展迅速，病情危重，如果不能得到及时控制，将进一步发展为心源性休克，甚至多器官功能衰竭，危及患儿生命，这就使得临床治疗方案的选择至关重要。目前婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭的临床治疗主要包括抗感染、吸氧、镇静等基础治疗及抗心力衰竭药物治疗。其中西地兰是临床上最常用的强心药物。此外，米力农也能通过使心肌细胞质的钙离子浓度增高发挥强心作用。多项研究[3]表明两者单独治疗婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭不仅疗效满意，且安全性高，而两者联合用药疗效及安全性评估的研究较少。本文拟探讨米力农联合西地兰治疗婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭的临床疗效，为临床治疗方案的确定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年4月—2018 年4 月我院收治婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭患儿90例，按随机数字表分为三组(米力农组、西地兰组及联合用药组，各30例)。纳入标准：所有患儿均符合2013年中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[4-5]对于婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭的诊断标准。排除标准：(1)合并毛细支气管炎患儿；(2)合并先天性心脏病患儿；(3)严重先天性呼吸系统畸形患儿；(4)合并肺出血患儿；(5)患儿家属不配合治疗、自动出院以及转院患儿。所有患儿监护人均充分知情同意，本研究经我院伦理委员会批准。米力农组患儿男17例，女13例，患儿年龄3个月～3岁，平均年龄(1.63±0.41)岁，其中心功能Ⅱ级患儿13例，心功能Ⅲ级11例，心功能Ⅳ级6例；西地兰组患儿男16例，女14例，患儿年龄2个月～3岁，平均年龄(1.56±0.35)岁，其中心功能Ⅱ级患儿12例，心功能Ⅲ级12例，心功能Ⅳ级6例；联合用药组患儿男16例，女14例，患儿年龄4个月～3岁，平均年龄(1.67±0.39)岁，其中心功能Ⅱ级患儿12例，心功能Ⅲ级11例，心功能Ⅳ级7例。三组一般资料比较差异均无统计学意义。

1.2 方法 治疗方法：三组患儿入院后，详细采集病史，完善体格检查及实验室检查，均予以抗感染(早期经验性选用β内酰胺类和大环内酯类抗生素治疗，待追回血液及痰液细菌培养和药敏结果后根据检查结果选用敏感抗生素)、吸氧(根据血气分析结果调节氧流量)、维持水电解质酸碱平衡、平喘、止咳、镇静等基础治疗。此外，米力农组患儿加用米力农注射液(规格5ml：5mg，鲁南贝特制药有限公司，批号：国药准字H10970051)，剂量为0.5μg/(kg·min)；西地兰组患儿加用西地兰注射液(规格2ml：0.4mg，上海朝晖药业有限公司，批号：国药准字H31021070)负荷剂量0.02～0.03mg/kg，首次用负荷量的1/2，余量分两次，每隔6～8h给药，维持剂量保持0.1mg/kg，注射1次/d；联合用药组患儿同时加用西地兰及米力农注射液，西地兰注射液剂量保持0.1mg/kg，注射1次/d，米力农注射液剂量为0.5μg/(kg·min)。三组均连续用药5d，其中米力农组与西地兰组为对照治疗组，联合用药组为观察治疗组。分别于治疗前后检查心脏彩超及血清NT-proBNP。检验方法：分别于治疗前后采集三组患儿输液对侧静脉血5ml(空腹)，离心取上清，通过放射免疫法检测NT-proBNP水平，试剂盒购买自上海前尘生物科技有限公司。

1.3 观察指标 (1)观察并比较三组患儿的临床疗效；(2)观察并比较三组患儿临床症状消失时间(烦躁消除时间、呼吸恢复平稳时间、肺啰音消失时间、心率好转时间、肝脏回缩时间及住院时间)。(3)观察并比较三组患儿血清NT-proBNP水平及心脏彩超左心射血分数、左室收缩功能的变化。(4)观察并比较三组患儿不良反应(洋地黄中毒、心律失常、低血压及肾功能异常)发生情况。

1.4 疗效评价 显效：患儿临床症状(咳嗽、咳痰、喘息、烦躁)及体征(肺部细湿啰音及喘鸣音)消失，心功能评估分级改善2级或以上；有效：患儿临床症状(咳嗽、咳痰、喘息、烦躁)及体征(肺部细湿啰音及喘鸣音)明显缓解，心功能评估分级改善1级；无效：患儿临床症状、体征及心功能改善情况未见明显变化或恶化。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 三组患儿临床疗效比较 联合用药组整体治疗有效率为96.67%，明显优于米力农组(73.33%)及西地兰组(86.67%)(P<0．05)，米力农组与西地兰组之间治疗有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.37，P>0．05)。见表1。

表1 三组患儿临床疗效比较[n(%)]

2.2 三组患儿临床症状消失时间比较 联合用药组烦躁消除时间、心率好转时间及住院时间明显较米力农组及西地兰组缩短(P<0．05)，米力农组及西地兰组之间上述指标差异无统计学意义，三组呼吸恢复平稳时间、肺啰音消失时间及肝脏回缩时间差异无统计学意义(P>0．05)。见表2。

表2 三组患儿临床症状消失时间比较

注：*与米力农组比较，P<0.05；#与西地兰组比较，P<0.05。

2.3 三组治疗前后心功能相关指标比较 治疗前三组左心射血分数、左室收缩功能及NT-proBNP差异无统计学意义，与治疗前相比，三组治疗后左心射血分数及左室收缩功能显著升高，NT-proBNP水平显著降低，其中联合用药组上述指标变化最为显著(P<0．05)，米力农组及西地兰组之间差异无统计学意义(P>0．05)。见表3。

2.4 三组不良反应比较 三组均未出现洋地黄中毒、心律失常、低血压及肾功能异常等明显不良反应情况。

表3 三组治疗前后心功能相关指标比较

注：*与米力农组比较，P<0.05；#与西地兰组比较，P<0.05。

3 讨论

婴幼儿重症肺炎是全球5岁以下儿童死亡的第一位原因，2013年约有935 000例(15%)死亡，2010年该年龄组有1.2亿新发病例，我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎[6]。婴幼儿重症肺炎多与肺部感染有关，导致的炎症引起换气和通气功能障碍及低氧血症，进而刺激肺小动脉反射性收缩，使肺循环压力及右心后负荷增加，引起心力衰竭。

婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭，心功能不全主要代偿性的，是因为缺氧、呼吸功增加引起的，因此治疗重点调整心脏前后负荷(经鼻持续气道正压通气、充分镇静、退热)及维持内环境稳定，从而减低心脏后负荷，缓解心衰表现。上述措施无法明显缓解患儿病情的情况下，可短期使用强心药物增加心脏的收缩能力，缓解患儿心功能不全的临床表现，帮助患儿度过危险期。

目前临床上最常用的抗心力衰竭的药物为洋地黄类，小儿心力衰竭时常用的洋地黄制剂为地高辛和西地兰。洋地黄制剂强心机制主要包括正性肌力作用、负性频率作用和心脏电生理作用。临床上另一类常用的强心药物为双异吡啶类，其代表药物是米力农。米力农是第 2 代磷酸二酯酶Ⅲ(PDE-Ⅲ)抑制剂，它经β受体旁道途径起效，通过选择性抑制心肌细胞内的 PDE-Ⅲ，增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的含量，促进钙离子内流，使心肌细胞质的钙离子浓度增高，从而增强心肌收缩力，增加心肌排血量。米力农还能够增加血管平滑肌中cGMP的含量，进而降低钙离子从肌质网的释放，使肌浆网的钙离子浓度下降，因而米力农能使动脉和静脉平滑肌弛缓、血管扩张，改善小脑、肺、肾脏的血流，并降低肺血管阻力，减少心脏前后负荷，有效地改善患儿心功能。西地兰与米力农在抗心力衰竭方面各有其优劣，西地兰在纠正和改善体征及大部分临床症状上优于米力农，而米力农在缓解患儿烦躁情绪等症状上优于西地兰，同时西地兰胃肠道反应、心律失常、神经系统表现及视觉改变等副作用，米力农则容易引起低血压及心动过速。

多项研究表明，西地兰与米力农能有效改善婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭患儿临床表现，且安全性高，不良反应少。同时，米力农可以加强洋地黄类药物的正性肌力作用，临床上两者可以联用。一项纳入110例小儿先天性心脏病合并重症肺炎及心力衰竭患儿临床研究表明[7]，米力农能有效缓解患儿临床症状，稳定患儿生命体征，增加患儿血氧饱和度，疗效可靠。另一项纳入86例重症肺炎合并心力衰竭患儿的临床研究表明[8]，重症肺炎合并心力衰竭治疗中应用米力农和西地兰均可取得满意的临床疗效。

临床上常用左心射血分数、左室收缩功能及NT-proBNP评估患儿心衰的程度与转归。本研究表明，西地兰联用米力农能显著增加心衰患儿左心射血分数及左室收缩功能，降低患儿NT-proBNP水平。与单独使用西地兰或米力农治疗婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭患儿比较，西地兰联合米力农能更显著地改善患儿心功能和临床症状，不增加不良反应的发生率，值得临床推广。