改良截石位联合加速康复外科预防腹腔镜子宫切除术后下肢深静脉血栓形成的效果观察

罗 艳，帅永开

(重庆市綦江区中医院护理部，重庆 綦江 401420)

腹腔镜子宫切除术作为常见妇科手术，因创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、美观和治疗后生活质量高等优点，在妇科疾病治疗中得到广泛应用[1～3]。因妇科腹腔镜手术需要安置一种特殊的头低臀高截石位和建立CO2气腹以获得满意的手术视野，会伴随一些与体位相关的并发症[4～6]，其中下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)就是术后常见并发症，业界已将探索其合理的护理方式及影响因素作为关注的焦点[7～9]。因此，本研究以患者改良截石位腔镜子宫切除术联合实施ERAS，并与传统截石位手术及护理的效果比较，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2016年11月至2018年11月行腹腔镜子宫切除手术患者69例，纳入标准：疾病诊断明确，符合人民卫生出版社出版的第八版《妇产科学》中妇科手术标准，术前无明显手术禁忌证，积极配合治疗，并签署知情同意书。排除标准：合并有严重的心脏疾病等禁忌证，不能配合治疗及依从性差，原有血栓病史等。将2016年11月至2017年11月的手术患者34例作为对照组，2017年12月至2018年11月手术患者35例为观察组。观察组年龄35～69岁[(58.7±5.8)岁]，手术时间2～3 h [(2.25±0.23)h]；对照组年龄34～68岁[(59.2±5.4)岁]，手术时间2～4 h [(2.31±0.19)h]。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 手术体位：仰卧位，患者身体放松，托腿架支托长度约为大腿的2 /3，在垂直于手术床的基础上向床尾倾斜30°，使大腿与腹部呈120°的夹角，托腿架支托于腘窝和部分小腿处，小腿与足部呈下垂状态，避免出现头低脚高，肩胛骨位置垫上肩垫。臀部均超出手术床背板下缘 10 cm，臀下垫凝胶软垫，双腿间夹角均<90°，托腿架上、肩托上固定佩以同一规格软垫，双手臂体侧中单包裹固定。护理：采用妇科围术期常规护理，常规疾病宣教；术前常规8～10小时禁食、禁水及肠道准备等；术中密切监测患者生命体征；术后指导患者康复。

1.2.2观察组 麻醉前嘱患者主动下移至骶尾部超出背板边缘约 8～10 cm。将膝关节弯曲130°。调节托腿架稍外翻，同时托腿架保持远高近低。双腿自然外展，头胸部垫 10°斜坡软垫，术中调整头低时，控制角度<30°。①术前告知患者及家属疾病基本情况，手术参与者，手术方式和手术持续时间，手术可能风险、难度及术后并发症及需要患者和家属配合的事项。②关注水、电解质变化，术前2小时禁饮，术毕2小时试饮温开水5-10 ml，若无恶心呕吐可适当逐渐增加。③减少医源性血管损伤。④保暖可使用低分子右旋糖酐扩容，加速静脉回流。⑤术后对下肢采用周围性充气加压系统预防性治疗。⑥术后由陪护人员实施下肢被动伸曲活动，行踝关节、腓肠肌及股四头肌主动运动。⑦术后饮食护理，尽早肠内营养，选择粗纤维食物以及流食。⑧术后密切观察患者病情及体征、症状变化，双下肢周围神经改变等。

1.3 评价指标观察两组患者手术时体位的舒适度[10](满分100分，从心理、社会文化、生理和环境四个维度评价)，术前1天及术后3天采用彩色多普勒超声检查仪测定患者双下肢股静脉血流速度；手术时间，平均住院时间，血凝四项：采集血样标本，应用血细胞分析仪测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(aPTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fbg)变化，正常值依次为11～14 s、25～37 s、12～16 s、2～4 g/L。健康状况及护理满意度：采用SF-36量表、护理满意度评分表[11]分析干预前后两组健康状况及护理满意度，SF-36量表含8个维度，共36个问题，满分0～150分，得分越高，健康状况越好，护理满意度评分表分值0～100分，得分越高代表满意度越高；记录两组血栓形成率以评价其效果。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件处理有关数据。计量资料以均数±标准差表示，行t检验。计数资料以%表示，采用χ2检验或Fisher切确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术体位舒适度情况比较观察组在心理、社会文化、生理和环境四个维度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 .两组患者舒适度得分比较 (分)

2.2 两组手术时间、平均住院时间比较观察组整个手术时间(含体位摆放)及平均住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组双下肢血流速度比较经彩色多普勒超声检查仪测定，干预前两组双下肢血流速度比较差异无统计学意义(P> 0.05)；干预后两组血流速度均较干预前快(P<0.05)，且观察组左、右股静脉血流速度较对照组快，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组凝血功能结果比较干预前两组凝血功能四项PT、aPTT、TT、Fbg差异无统计学意义(P> 0.05)；干预后两组凝血四项均较干预前改善(P<0.05)，且观察组PT、aPTT、TT、Fbg时间较对照组长，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表2 两组手术时间、平均住院时间比较

表3 两组双下肢血流速度比较 (cm/s)

表4 两组凝血功能结果比较

2.5 两组健康状况及护理满意度比较干预前两组SF-36评分、满意度评分得分差异无统计学意(均P> 0.05)；干预后两组SF-36评分、满意度评分得分均较干预前增加(P<0.05)，且观察组SF-36评分、满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组健康状况及护理满意度比较 (分)

2.6 两组术后异常情况观察组的下肢感觉异常、下肢运动异常、下肢静脉充盈及血栓形成等异常情况均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表6 两组术后的异常情况 [n(%)]

3 讨论

子宫切除术在妇科疾病治疗中应用广泛，截石位为常见摆放体位，但与此相关的并发症--下肢深静脉血栓形成尤为常见，且致死率较高，已得到业界关注[7～12]。截石位导致下肢静脉血栓与血液循环障碍有密切关系[3～5]。随着妇科微创手术的开展，妇科腹腔镜子宫切除手术中因患者需较长时间保持截石位，下肢DVT并发症时有发生。重视截石位患者的综合管理，以便减少血栓形成，促进患者术后恢复有特殊意义。本研究，以本院69例子宫切除患者为研究对象，分析传统截石位+一般护理和改良截石位+ERAS的效果，从患者术中舒适度(生理、心理、环境及社会四个维度)和手术时间及平均住院时间等常规指标看，改良截石位+ ERAS的效果均明显优于传统截石位+一般护理，这与文献报道类似[13]。从两组双下肢血流速度看，经彩色多普勒超声检查仪测定，干预前两组双下肢血流速度无明显差异，干预后两组血流速度均较快，且观察组左、右股静脉血流速度较对照组快，这前期报道一致[13，14]。从凝血功能指标看，经血细胞分析仪，两组凝血功能四项PT、aPTT、TT、Fbg在干预前差异无统计学意义，干预后两组凝血四项均改善，且观察组PT、aPTT、TT、Fbg较长，提示改良截石位+ ERAS效果显著。从健康状况和护理满意度看，治疗前两组SF-36评分、满意度评分得分无明显差异，干预后两组SF-36评分、满意度评分得分均增加，且观察组的SF-36评分、满意度评分较高。另外从两组术后的异常情况方面看，改良截石位+ ERAS的观察组下肢感觉异常、下肢运动异常、下肢静脉充盈及血栓形成等异常情况均较对照组低，这与文献报道一致[15]。

本研究从多个角度阐述了改良截石位+ ERAS在子宫切除术中及术后的效果，虽然有部分患者静脉血栓形成，但是经过积极治疗后，病情均逐渐好转，未出现肺栓塞以及死亡病例，从血流速度及凝血功能及并发症等方面证实综合护理干预可有效预防妇科腹腔镜子宫切除患者DVT的形成，且有效改善其健康状况。