我国商业健康保险：进展、问题与对策

许飞琼

（中央财经大学保险学院 北京 100081）

1 近几年商业健康保险的进展

建成多层次医疗保障体系是我国医疗保险改革的重要目标，但始终未能够取得预期的成效。近几年来，伴随城乡居民大病保险的推进并由商业保险公司介入经办，商业健康保险严重滞后的局面被打破。目前取得的进展主要有：

1.1 促进商业健康保险发展的政策日益明朗

2014年11月，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，这是中央政府首次就商业健康保险发布的政策性文件。这份文件明确指出，要大力发展商业健康保险，以夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求。因此，将商业健康保险纳入多层次医疗保障体系成为清晰的政策目标，而大力发展这种业务是明确的政策取向。

1.2 市场主体与商业健康保险产品供给得到了发展

据中国保险行业协会统计，目前经营商业健康保险的公司共有150家，包括7 家专业健康保险公司、75家人身保险及养老保险公司和68 家财产保险公司，在售健康保险产品共4283 款。

1.3 商业健康保险业务在快速增长

近几年来，我国商业健康保险获得了快速发展，保障能力也在不断增强。

由表1可见，2014-2018年，商业健康保险的保费收入年均增速达36.12%，其中，2016年增速高达67.71%；2019年1-8月，商业健康保险保费收入4991 亿元（预计到2019年底将突破6500 亿元），同比增长31.48%。可见，商业健康保险保费收入增速不仅高于国民经济的增长速度，也高于整个保险业的增长速度（全国保费收入近五年年均增速为17.08%）。在赔付方面，近五年商业健康保险年均增速达32.20%；2019年1-8月，商业健康保险赔付支出同比增速位居各人身保险大类业务之首，共赔付1430 亿元，增幅达37.5%。此外，商业健康保险赔付支出占保险行业赔付支出比重也逐年提升。如2013年赔付支出为411.1 亿元，占保险行业赔付支出的6.6%；到2018年底，商业健康保险赔付支出达1744.34 亿元，占保险行业赔付支出比提高到了14.2%[1]。

2 商业健康保险发展中存在的问题

近几年商业健康保险业务在快速增长，但并商业健康保险发展滞后的格局未改变，还存在不少问题。

由表2可见，2013-2018年，商业健康保险密度由83 元/人增长到390元/人，健康保险深度由0.19%上升到0.61%，发展速度虽快，但与发达国家相比，水平仍然极端低下。例如，在德国，90%的人口被法定医疗保险覆盖，有10%的人口通过商业健康保险获得保障；在加拿大，大约有65%的民众购买各种各样的商业健康保险；在美国，商业健康保险更加发达，其经营商业健康保险的公司有近1000 家，按照大口径计算，商业健康保险年保费收入约占整个保险市场总收入约40%，人均年交保费高达近2500 美元；在以色列，目前大约有75%的人购买了疾病基金提供的商业补充医疗保险，约40%的人与商业保险公司签了商业健康险合同。

表1 近五年来我国商业健康保险保费收入及赔付指标

表2 2013年-2018年我国商业健康保险密度与深度指标

上述国家的保险市场上既有针对不参加法定医疗保险人群的保障全面的替代型健康保险产品，也有针对已参加了法定医疗保险人群的各种保障单一的补充型健康保险产品；既有终生保障产品，也有短期产品。保障内容涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗，甚至健康体检和验光配镜等项目。正是由于发达国家的商业健康保险发达，保险公司对健康保险的赔付支出占国家卫生总费用支出比一般在10%左右（美国2016年高达36%）。而根据国家统计局数据计算，2013-2018年，我国商业健康保险赔付支出占全国卫生总费用支出比分别为1.3%、1.5%、1.9%、2.2%、2.5%、3%。

导致商业健康保险发展滞后的原因复杂，但概括而言，主要有：

2.1 市场主体动力不足

由于保险市场主体偏少，传统的机动车辆保险、人寿保险等业务能够给现有保险公司带来充足业务并赚取较为丰厚利润，保险公司对关系复杂的健康保险缺乏主动发展的积极性。在这样的情形下，保险公司缺乏市场开拓动力，其产品虽多，结构却不合理，且实用性差，赔付率很低，对客户缺乏吸引力。

目前，我国健康保险市场上的商业健康保险产品主要集中于与基本医疗保险保障具有替代性的医疗保险，与基本医疗保险保障相衔接的团体补充医疗保险、重大疾病保险等，而存在较大需求的高额医疗费用保险、长期医疗保险以及护理保险等产品占比极低，健康预防管理服务的保险产品种类则更少。据统计，疾病保险和医疗产品数量约占98%，而护理保险和失能损失保险产品只占2%左右，有的甚至是理财性质的产品。这种不合理的产品结构，就很难满足近2.5 亿老年人群、约 3 亿慢性病人群的健康保障需求。如随着癌症患者的增多，保险公司趁消费者对癌症的恐惧，大量推销严重缺乏经验数据、定价基础的 “百万医疗保险”“百种癌症保险”类的重大疾病保险产品，通过设定高额给付限额（理财）等方式引诱消费者盲目购买；在短期健康保险中引入“终身给付限额”“连续投保”等长期保险概念欺骗消费者，待消费者购买后，许多疾病又得不到赔付。这也揭示了商业健康保险一方面积累了超过9 千亿元的健康保障风险准备金，另一方面纯赔付率却一直不高的原因所在。事实上，赔付率低的现象还可从商业健康保险赔付支出与健康保险规模保费收入比值来验证。根据国家统计局公布的年度健康保险数据计算，商业健康保险赔付支出与健康保险规模保费收入比值除2011年超过50%以外，2012年至今各年均在40%以下，其中2016-2018年分别只有24.75%、29.49%和32%。如果将这一指标与美国商业健康保险赔付率普遍高达80%相比，我国的赔付率水平明显过低[2]。可见，商业健康保险发展滞后的主要原因是市场主体积极性不高。

2.2 政策导向有待完善

在现行制度安排下，国家强制性地让商业保险公司介入属于社会医疗保险的大病保险，造成社会医疗保险与商业健康保险边界不清，人们误以为经办大病保险就是商业健康保险，近几年商业健康保险保费收入快速增长在很大程度上与政府的政策实施有关。国家统计局公布的数据显示，2007-2011年，全国商业健康保险保费收入分别为384 亿元、585.5 亿元、573.9 亿元、677.47 亿元和691.72 亿元，五年年均增长只有15.85%，低于行业同期总保费收入年均增长2 个百分点。但自2012年8月国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》开始，保险公司通过经办大病保险使自身业务便迎来了爆发式增长。2012年当年的商业健康保险保费收入就达862.76 亿元，比上年增长24.73%；自2013年开始，保费收入达1123.5 亿元，比上年增长30.22%，远高于同期人身保险保费收入10.56%的增长率；而2018年商业健康险保费收入达到5448.13 亿元，分别是2007年、2011年的14.19 倍与7.88 倍。就新增保单保费而言，2013-2018年，商业健康保险年新增保费复合增长率达到35.95%[3]。2015年，国务院办公厅通过印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》将大病保险制度推向全国后，商业健康保险由当年的2410.47 亿元增长到2016年的4042.5 亿元，增幅达67.71%；2018年政府工作报告中提出城乡居民医保人均新增财政补助中的一半（人均20 元）用于大病保险，这无疑更使近两年商业健康保险保费增长加速上升。如2019年1-8月，商业健康险保费收入月同比增速达31.48%。目前，商业健康保险这一产品已成为仅次于机动车辆保险的第二大险种，也正逐渐成为整个商业健康保险、乃至整个保险业的“增长引擎”。但在参保人费用负担结构比例上却无明显增长，表明保险资金效率利用有限，这也表明这种依靠大病保险政策快速发展的局面，不仅不是真正意义上的商业健康保险发展，而且抑制了真正意义上的商业健康保险发展。

2.3 存在恶性竞争现象

在发展滞后的情况下，我国商业健康保险市场还存在着恶性竞争现象，这进一步影响了其健康发展。据中国保险行业协会统计，互联网健康保险规模保费从2015年的10.3 亿元增长到2018年的122.9 亿元，三年间增长了11 倍，较之其他渠道销售的健康保险产品增速更快。其中，重大疾病保险网络销售占比非常高，2018年网销重大疾病保险保费达到了69%。在快速增长的背景下，健康保险互联网产品同质化严重，一个产品全国通用，地方针对性不足，管理粗放，且价格战十分激烈。如2018年财产保险公司大量推出的短期医疗保险（也被称“网红百万医疗险”），就使得短期健康保险市场陷入“红海搏杀”态势：一方面市场空间很大，另一方面不正当竞争又异常激烈，造成了一批财产保险公司经营健康保险的费用率高（在美国，健康保险的经营费用比率不会超过6%，而国内很多经营健康保险的公司经营费用率高达50%）而导致大幅亏损。2018年即有4 家专业互联网财产保险公司健康保险出现承保亏损，承保利润合计为负4.11 亿元[4]。此外，一些专业性健康保险公司在互联网市场上推出的健康保险产品，呈现忽视健康管理与健康服务核心职能作用而具有准寿险产品的特征，其经营模式存在牺牲健康保险业务的利润来捆绑销售寿险产品的现象，这在一定程度上也存在着不公平的竞争问题。

3 发展我国商业健康保险的对策

商业健康保险发展滞后的客观事实及存在问题，表明需要有新的思路与政策才能真正促使其得到健康持续发展。合理的政策取向至少包括：

3.1 加强顶层设计

做好多层次医疗保障体系建设的顶层设计，关键是要对不同医疗保障层次进行科学的结构功能定位。我国追求的全民医保，即法定的基本医疗保险应当坚持普惠、公平、保基本的原则，在全国范围内统一待遇标准，满足全体人民的基本疾病医疗需要；而补充医疗保险宜成为一个具有公益性的独立保障层次，并从法定医疗保险中剥离出来，由商业保险机构与社会公益或非营利机构提供；商业性健康保险应当成为完全的市场交易行为，由保险公司开发各种有吸引力的产品，满足有需要者（主要是中高收入群体）的需要。在此，可以设定相应的政策考核指标，如让商业健康保险的补偿能够达到全国卫生总费用的10%（即发达国家的平均水平）。

3.2 加快政策完善

尽快完善相关政策，做到精准发力、精准引导。一方面，应当进一步明晰法定医疗保障的职责与边界。包括：调整现行政策，让属于社会保险性质的大病保险回归到法定基本医疗保险，统一由政府主导的医保经办机构经办；同时将职工补充医疗保险与公务员医疗补助改由机构或用人单位和个人可以自主选择医疗保险方式的资金来源，以此提升整个社会对商业健康保险的购买力。另一方面，增加保险市场的供给主体，通过政策引导与强化市场竞争等手段，激发保险公司开发“适销对路”的医疗与健康保障系列产品，以满足人民群众多层次、多样化和个性化医疗保障的需求，同时使保险公司能够通过这种业务的开拓赢得自己追求的利润，政府最主要也是最重要的角色应该是维持市场交易秩序。此外，完善保险法，加快修订《健康保险管理办法》，优化市场环境，为商业健康保险提供更好的法律与政策支持，充分发挥商业保险市场在医疗保障资源配置中的决定性作用。

3.3 激发内生动力

激发保险公司的内生动力，促使其通过自身努力开拓商业健康保险市场。就商业保险企业而言，必须针对现存问题进行如下改革：一是让保险公司加紧保险市场并按照市场规则发展商业健康保险业务，其可以受托经办社会医疗保险，但必须坚持本源职责，以开拓商业健康保险市场为己任，切忌本末倒置，喧宾夺主。二是尽快改变筹资模式，真正发挥行业的市场作用。商业保险经营者应尽快改变依赖大病保险等社会医保资金拨款方式，扩展自身的业务，充分利用自身的市场营销网络，通过推出适销对路的健康保险产品来筹集健康保险基金，并在社会医保报销目录之外扩大病种、药品的报销范围，在提高赔付标准的同时，发挥保险在疾病预防方面的作用（商业保险经营的唯一目的是赚取利润，而防灾防损是降低赔付率、提升利润空间的优选途径），真正扮演补充社会医保不足的角色。三是督促保险公司开发“适销对路”的产品，以满足人民群众多层次、多样化和个性化医疗保障的需求。据中国保险行业协会预测，未来五年左右，我国健康保险潜在市场将达到1.3 万亿元。如能够开发专门针对不同年龄、不同性别、不同行业、不同收入群体、不同知识水平的“适销对路”健康保险产品，加快长期和终身医疗费用保险产品、或线上线下“按需定制”的各类专属保障产品的开发工作等，这一潜在市场就可能转化为现实市场。四是必须充分发挥商业健康保险管理疾病风险的优势，在预防疾病和个人健康管理方面发挥作用，这是提升商业健康保险保障功能和服务水平的必由之路。五是积极运用大数据、移动互联网等新技术、新渠道，正确引导消费者积极购买健康保险产品。在充分保障公民个人隐私的前提下，基于大数据与互联网技术对潜在商业健康保险客户进行量身定做涵盖运动健身、健康体检、疾病预防、健康咨询、疾病治疗、费用报销、康复护理等健康保险产品，更好地满足国民的个性化、差异化需求。同时应用新技术，优化从包括疾病信息、医疗信息、药品信息的获取，健康保险产品的购买、理赔服务到市场监管的全流程交互界面，用便捷高效、阳光透明的操作，改善消费者体验、保护消费者权益，使消费者自愿积极购买健康保险产品的同时能有效延展健康保险的服务空间，推动医疗服务重心由“治病”向“防病”转变。