天津市基本医疗保险丙肝按人头付费政策评估

吴 晶 曹沥丹 朱 玄 王凤梅 卢诚震

（1 天津大学药物科学与技术学院 天津 300072；2 天津市第三中心医院 天津 300170；3 天津市第二人民医院 天津 300192）

1 研究背景

丙型病毒性肝炎（简称丙型肝炎或丙肝），是一种由丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus，HCV）感染所致，并主要经血液传播的疾病。60%-85%的丙肝病毒感染者会发展为慢性丙型肝炎[1]，逐渐发生肝纤维化，进而产生失代偿性肝硬化、肝癌等严重并发症，对患者健康和生命危害极大[2]。2015年，全球HCV感染率约为1.0%，约有7100 万人感染HCV，因HCV 感染导致的肝硬化或肝癌死亡病例约40 万例[3]。1997年到2012年，中国丙肝感染者从0.7/10万人上升至15.0/10 万人[4]。2015年，全国约有980 万HCV 患者，占全国总人口的0.71%，居世界第一[3]。

丙肝患者可通过抗病毒治疗获得持续病毒学应答（Sustained Virological Response，SVR），阻止疾病进展并实现治愈。2015年，我国《丙型肝炎防治指南》推荐聚乙二醇干扰素（Pegylated Interferona，PEGIFNa）联用利巴韦林（Ribavirin，RBV）（简称PR）为标准治疗方案，平均治愈率为80%[5-6]。同时，在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，该指南也推荐以直接抗病毒药物（Direct-acting Antivirals，DAA）为基础的治疗方案，包括DAA 联合PR、DAA 联合利巴韦林以及不同DAAs 联用或复合制剂。2017年，美国肝病学会（AASLD，American Association for the Study of Liver Diseases）出版的《H C V 指南：检测、管理和治疗推荐意见》（HCV Guidance: Recom mendations for Testing,Managing,and Treating Hepatitis C）将DAA 治疗推荐为标准治疗方案，总体治愈率可达90%以上[7]。除治愈率更高以外，DAA 方案的治疗周期（12周或24 周）明显短于PR 方案（48 周），且副作用更低。截至2018年底，中国已获批上市10 种抗病毒药物，但价格较高，患者经济负担沉重。

图1 政策效果预测模型

表1 2018年4月-2019年3月试点医院治疗人数统计表

为了降低丙肝参保患者个人负担，打造患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的三方共赢局面，2018年4月1日，天津市首推以DAA 方案为核心的基本医疗保险丙型肝炎门诊按人头付费政策，并在两家试点医院（天津市第二人民医院和天津市第三中心医院）实施。该政策明确，具有天津市户籍或在天津市连续参加基本医疗保险缴费满3年（含）的参保人，可在试点医院确诊并接受规定丙肝诊疗路径下的DAA 方案治疗，直至完成整个治疗过程。期间发生的药品费、检查化验费、治疗费、材料费等全部门诊医疗费用，均纳入按人头付费范围，付费标准为40500 元。医保基金按照“结余留用、超支不补”原则与试点医院结算。

本研究通过回顾性地收集两家试点医院的患者数据，在流行病学数据的基础上构建模型，评估政策对天津市丙肝患者诊疗情况、疾病进展和医疗费用的长期影响，以期为我国以及其他省市优化丙肝的付费方式提供借鉴。

2 研究方法

本研究构建的政策效果预测模型包括两部分，即疾病负担模型和马尔可夫（Markov）疾病进展模型（见图1）。模型对比了在“不实施按人头付费”（情境1）和“实施按人头付费”（情境2）两种情境下，2017-2030年天津市丙肝患者疾病负担的差异。在情境1 中，假设患者均接受PR 方案治疗（平均治愈率为80%[6]），每年的新诊断人数和治疗人数与实施政策前的2017年相同；情境2 中，假设患者均接受DA A 方案治疗（平均治愈率为98%[8]），年新诊断人数和治疗人数也因政策优惠而提高。根据试点医院患者病历数据，政策实施后，年新诊断人数从826 人增加到918 人，年治疗人数从321 人增加到785 人。政策实施后天津市实际月平均治疗人数为65 人（见表1）。

表2 疾病负担模型参数

表3 Markov 模型转移概率参数

该模型评价的主要产出指标为丙肝治疗的临床效果（治愈、疾病进展和死亡人数）和医疗费用（诊断筛查费用、治疗费用、随访费用以及疾病进展费用）。通过收集天津市总人口数、丙肝患病率、诊断率、治愈率以及相关费用数据，即可估算丙肝治愈人数和相应的医疗费用（见表2）；而未治愈（包括未诊断、诊断未治疗和治疗未治愈）的患者，则将进入丙肝疾病进展的Markov 模型，模拟疾病进展的患者情况和治疗费用（见表3、表4）。在Markov 模型中，设定1年为循环周期，根据丙肝疾病进展过程划分了11 个疾病状态，即急性丙肝、自愈、慢性丙肝（F0、F1、F2、F3）、代偿性肝硬化、失代偿性肝硬化、肝癌、肝移植、肝病相关的死亡[9]。所有费用采用3%贴现率进行贴现。

本研究首先将流行病数据输入疾病负担模型，模型根据年新诊断人数和年治疗人数计算治愈人数及相应的诊断筛查、治疗费用，未治愈患者则按疾病状态初始分布进入Markov 模型，模拟2017-2030年各疾病状态人数，并据此计算疾病进展费用和总医疗费用。

此外，考虑到基础流行病学数据的准确性是影响模型预测的重要因素，本研究根据已发表文献，分别替换天津市抗-HCV 阳性率和丙肝诊断率，进行敏感度分析以检验结果的稳健性。

3 结果

3.1 按人头付费政策对丙肝患者临床效果的影响

3.1.1 HCV 诊疗人数

按天津市H C V 基线患病率0.499%（等于HCV 抗体阳性率×HCV RNA 确诊率，即0.64%×78%）及基线诊断率50.9%估算，2016年末天津市HCV 感染者达52136 人，其中已诊断患者仅为26537 人。

在实施按人头付费后至2030年，天津市未诊断患者将减少到12090 人，诊断但未治疗患者下降至22436 人，预计至2030年累计治愈10258 人，累计死亡9157 人。与未实施按人头付费相比，HCV 未诊断人数、诊断但未治疗人数、累计死亡人数分别减少了1160 人（8.8%）、2901 人（11.5%）、2684 人（22.7%），累计治愈人数增加了6660 人（185.1%）（见图2、图3）。

表4 Markov 模型疾病状态治疗费用参数

图2 未实施丙肝患者按人头付费政策下HCV 患者诊疗状态下的人数（ 单位：人）（ 情境1）

图3 实施丙肝患者按人头付费政策下HCV 患者诊疗状态下的人数（ 单位：人）（ 情境2）

3.1.2 HCV 疾病进展人数

分析HCV 相关并发症及死亡情况发现，实施按人头付费政策后，失代偿性肝硬化和肝细胞癌新发人数均逐年下降，至2030年累计达到2636 人和3409 人，肝病相关死亡累计2543 人。与不实施按人头付费相比，失代偿性肝硬化和肝细胞癌累计新发患者分别减少了864 人和1015人，总计减少了1879 人（23.7%），累计减少肝病相关死亡患者1563 人（38.1%）（见图4、图5和表5）。

3.2 按人头付费政策对丙肝医疗费用的影响

实施按人头付费政策后，随着H C V 治疗人数增多，至2030年，H C V 诊断筛查和治疗费用累计为39567 万元，较不实施按人头付费情境增加了12019 万元。但另一方面，因减少了进展至肝硬化、肝癌的患者数量，疾病进展费用较不实施按人头付费情境减少了48719 万元。总体上，至2030年，实施按人头付费将累计减少总费用36699 万元，约占不实施按人头付费情景下总费用的8.3%（见图6、图7和表5）。

图4 失代偿性肝硬化 （DC）和肝细胞癌 （HCC）疾病进展人数

图5 肝病相关死亡人数 （累计） （单位：人）

图6 HCV 诊断筛查和治疗、疾病进展费用 （单位：人）

3.3 敏感性分析结果

由于缺乏天津市丙肝诊断率的确切数据，本研究经过文献检索，在主分析中选取了证据等级较高的一项香港医院回顾性研究报告的诊断率（50.9%），在敏感性分析中选取了香港地区专家估计数据（22.3%[24]）；在抗体阳性率方面，尽管主分析选用了2010年天津市血清学调查报告的数据（0.64%），但鉴于其研究时间较早，本研究在敏感性分析中采用了2013年香港地区专家估计数据（0.3%[25]）。研究发现，当诊断率调整为22.3%后，天津市2016年HCV 未诊断患者估计达到40509 人。实施按人头付费后，疾病进展新发患者累计减少1892 人 （23.9%），死亡患者累计减少1546 人 （37.7%），总费用累计节约37285 万元 （9.0%）；当抗体阳性率调整为0.3%后，实施按人头付费累计减少疾病进展新发患者1994 人（68.2%），死亡患者834 人 （70.6%），总费用34513 万元 （16.0%）。可以看出，改变丙肝基线流行病学数据后，实施按人头付费政策依然明显改善HCV 患者的临床效果，同时节约医疗总费用 （见表5） 。

图7 总费用 （累计）

表5 研究结果汇总表

4 讨论与建议

本研究结果显示，天津市丙肝按人头付费政策有利于减少未诊断、诊断未治疗和死亡患者数量，提高治愈患者数量，控制疾病进展。尽管短期内HCV 诊断筛查和治疗费用小幅增加，但由于提高了治疗率和治愈率，节约后期肝硬化、肝癌的治疗费用，长期来看可降低总费用。敏感性分析验证了结果的稳健性。说明天津市丙肝按人头付费政策具有优化临床效果，减少医疗费用的效果。

天津市是全国范围内率先将DAA 方案纳入基本医疗保险报销范围的城市之一。在按人头付费政策下，患者按照门诊特殊病的报销比例进行分摊，城镇职工参保人实际自付比例最高为20%，显著减轻个人负担。有效治疗方案的纳入和治疗费用的降低使得丙肝患者的治疗意愿得以提高，提升丙肝患者的治愈人数，进而减少疾病进展和新感染人数，降低丙肝的社会负担。

在医保基金支出方面，纳入D A A 药品进行报销，在短期内会增加医保基金支出，但从长远角度将大大减少因肝硬化、肝癌、肝移植等丙肝疾病进展而产生的医疗费用。同时，通过天津经验来看，由于政策起效的延迟性，人头付费政策实施后，短期治疗费用虽有明显增长，但增长幅度并没有非常剧烈，与节约的并发症费用相互冲抵，仍在可接受范围内。

从医院角度来看，天津市丙肝按人头付费政策不局限于纳入某个具体药品，而是开放了D A A 药品的整体准入路径，增强了临床医生的自主选择性。临床医生可根据丙肝患者的基因型、疾病阶段、治疗史等多方面情况，选取合适的药品治疗方案，实现精准治疗。而“结余留用，超支不补”的机制也可有效激励医院控制成本，从试点医院反馈来看，当前的付费标准比较合适，能够实现合理收益，而随着制度的推广，也将继续加强监管以避免服务质量的降低。

最后，对药品生产企业，尽管医保谈判大幅降低了药品单价，但治疗人数的增长可以带动药品使用数量的提升，实现以量换价。与按人头付费政策实施之前的药品单价较高但销量非常低的局面相比，进入医保后的使用数量增长是更加可行的利润来源。同时，“消除丙肝”作为一种公共事业，企业的积极参与也有利于塑造公司社会形象，展现社会责任感。

但从另一方面，医保按人头付费改革并不能解决目前丙肝诊疗现状中的所有问题。从本研究收集的数据中可以发现，实施政策后天津市年新诊断的丙肝人数增幅较小（826 人增长至918 人），说明改变医保付费方式主要作用于激励那些已确诊但未治疗的患者回归治疗，对提高筛查诊断人数影响较低，而诊断人数的增加同样也是减少丙肝传染、减少疾病进展的关键。这就需要卫生、疾控等多个政府部门合力推动配套政策的制定，通过医院科室信息共享、加强丙肝筛查和监测等工作，着力提高诊断率，做好患者识别和注册工作，切实提高患者获益。

综上，丙肝作为一种可治愈的慢性传染性疾病，早诊早治是改善患者健康、降低医疗费用的最优策略。天津市按人头付费方式改革是实现患者、医保、医院、企业四方共赢的重大举措，但还需多部门合力联动，提高丙肝诊断人数，充分发挥按人头付费方式的优势。