探讨微血管减压术治疗原发性三叉神经痛手术技巧改进及临床疗效分析

郑霁鑫

【摘 要】目的：探讨微血管减压术（MVD）治疗原发性三叉神经痛的手术技巧及临床疗效。方法：回顾性分析2016年10月—2018年12月应用MVD治疗原发性三叉神经痛40例的临床资料，对其疗效进行分析。结果：术后疼痛立即消失32例（80.0%）;疼痛大部分缓解2例（5.0%）;症状减轻3例（7.5%）;无效3例（7.5%）。结论：MVD治疗原发性三叉神经痛安全有效、创伤小、并发症少、复发率低，是目前治疗原发性三叉神经痛的首选方法。

【关键词】微血管减压术;三叉神经痛;手术技巧;临床疗效

【中图分类号】R645【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）20--01

原发性三叉神经痛的确切病因不明，三叉神经受到血管压迫是目前被公认的主要原因，血管压迫导致神经变性及神经萎缩等病理改变[1]。随着显微神经外科的发展，国内外大多神经外科中心已普遍开展微血管减压术（microvascular decompression，MVD）治疗三叉神经痛，临床有效率在92%以上。该院2016年10月—2018年12月采用乙状窦后入路MVD治疗原发性三叉神经痛40例，取得显著临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析40例的临床资料。该组病例男23例，女17例;年龄35～90岁，平均年龄51.8岁;病程3个月～23年，平均3.5年。其中术前表现为典型三叉神经痛者[①疼痛为阵发性针刺样、电击样或刀割样，突发突止;②有明确的扳机点;③易疼痛诱发（如刷牙、洗脸等）;④对疼痛的发作过程记忆完全]。40例患者均有卡马西平等药物治疗史，其中牙科治疗16例，三叉神经半月结温控射频17例。患者均行头颅薄层（5 mm）MR或CT扫描，排除血管畸形、肿瘤、囊肿等疾病;并行MR血管断层成像（MRTA）观察神经血管之间的关系，为临床提供可靠的影像学支持。该组病例所有患者在术前均被告知病例资料可用于临床研究并签署知情同意书，该项研究已获该院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 插喉罩复合全麻，侧卧位，患侧乳突处于术区最高点，头部向健侧旋转10～15°，对脊柱畸形、较肥胖或短粗型颈部使用头架固定，耳后发际内作长约5～7 cm的弧形切口，分层切开皮肤筋膜及部分头夹肌，乳突撑开器撑开，星点下方钻孔，咬骨钳逐步扩大骨孔，乳突气房用骨蜡严密封堵，形成大约2.5 cm微骨孔，露出横窦下缘及乙状窦内侧缘。放射状开硬脑膜，显微镜下将脑棉片“渐进式”置入，向内轻柔牵拉小脑缓慢释放脑脊液。剪开桥脑小脑池蛛网膜进一步释放脑脊液，小脑塌陷足够，操作空间暴露良好，锐性解剖蛛网膜，全程探查三叉神经，确认责任血管并明确与三叉神经的位置关系，松动游离并推开责任血管，垫入Teflon棉片。责任血管为大动脉或血管袢迂长，采用“悬吊法”悬吊责任血管。关颅时硬脑膜严密缝合，或取肌肉片及筋膜片修补，避免脑脊液漏;缺损骨窗以骨水泥修补重建;肌肉及皮肤分层缝合。

1.3 疗效判定标准 采用Brisman疗效评定标准进行评价[2]：①治愈：术后疼痛完全消失。②显效：术后疼痛缓解>90%，偶尔服用药物。③有效：疼痛减轻，但仍需服药。④无效：术后疼痛无缓解。

2 结果

术后疼痛立即消失32例（80.0%）;疼痛大部分缓解2例（5.0%）;症状减轻3例（7.5%）;无效3例（7.5%）。

3 讨论

原发性三叉神经痛是桥小脑角（CPA）常见的颅神经疾病。微血管减压术是在CPA狭小的空间内进行，需有扎实的显微神经外科手术功底和局部解剖知识，这是提高临床疗效、降低手术并发症、减少复发的关键因素。原发性三叉神经痛的微血管减压术手术效果、并发症的发生、术后复发与临床病例的选择及术中操作技巧密切相关，该研究认为该组病例取得较好的临床效果、并发症少及复发率低，除严格掌握手术指征外，主要采用了以下手术技巧的改进。①切口的改进。恰当的体位及术区的暴露是手术成功的第一步。传统为乙状窦后直切口或横切口，切口相对较长，肌肉切断较多，尤其是肥胖患者肌肉脂肪发达，切口撑开后软组织遮挡影响显微镜手术光源，操作路径长，操作相对困难。②无牵拉技术的使用。“X”形切开硬脑膜可获得良好的手术视野，在小脑表面垫入窄条腦棉片，在脑脊液流动的情况下“渐进式”置入，耐心释放脑脊液，这是CPA手术的“前戏”，使小脑半球塌陷充分，手术操作空间足够，避免过快过量释放脑脊液，否则导致岩静脉、桥静脉撕裂出血，严重者远隔部位出血，甚至脑疝形成。不使用拉钩及脑压板，用1.5 mm吸引器柔和按摩式提拉小脑，严禁堵吸引器侧孔，防止吸力过大损伤血管与神经。③全程保护岩静脉。岩静脉的解剖个体差异很大，吻合交通情况各不相同，岩静脉与神经之间常有蛛网膜覆盖或粘连包裹，需要细心锐性解剖分离，可利用天幕与岩静脉间隙、岩静脉与岩静脉间隙、岩静脉与神经间隙及小脑水平裂，探查三叉神周围血管情况，辨别血管与神经的位置关系及分型，后作隔离减压。不可轻易切断岩静脉，否则可能导致颅内出血或严重的小脑及脑干肿胀，导致灾难性后果，是引起死亡的主要原因。④“裸露法”处理责任血管。探查并辨认责任血管是关系手术成功和疗效的关键之一，理论上从REZ区到 Meckel囊，任何血管压迫都可能导致三叉神经痛。⑤“悬吊法”的应用。用耳脑胶、Teflon棉、筋膜、硬脑膜、丝线等将责任血管悬吊于远离三叉神经的区域，如天幕或岩骨旁，能够完全解除责任血管对三叉神经的压迫，达到充分减压的目的。⑥关颅技术的改进。脑脊液漏可明显提高颅内感染的发生率，该组病例脑脊液漏及颅内感染的并发症为0.0%，除严格遵守无菌操作规则外，主要采取以下措施：硬脑膜严密缝合，或取肌肉片及筋膜片修补，避免脑脊液漏;缺损骨窗以骨水泥修补重建，术后恢复自身的解剖形态。

综上所述，微血管减压术治疗原发性三叉神经痛安全且效果确切，能保持神经的完整性，符合功能神经外科的要求，其长期治愈率高，并发症少，复發率低，是首选治疗方法，精细耐心的显微神经外科手术操作是手术成功的根本，认真对待每一个操作细节、提高术中操作技巧是保证疗效、降低术后并发症的关键。

[参考文献]

周兴，孙郑春，曹新亮，等.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床体会[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（4）：108-109.

王超.微血管减压术对三叉神经痛的治疗价值及预后影响因素分析[J].中外医疗，2016（9）：88-89.

梁明礼，赖湘，叶敏，等.原发性三叉神经痛微血管减压术疗效分析及并发症的预防[J].中国现代药物应用，2016，10（8）：79-81.