吴玉琴 ,王云 ,范琳 ,贾宇秋
1.泰州市人民医院神经内科,江苏泰州 225300;2.泰州市人民医院康复科,江苏泰州 225300
急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)系神经内科常见病,致残率及致死率均很高,且预后与及时规范的治疗、护理、康复有密切关联。该病为脑动脉血管病变,当患者脑动脉由于粥样硬化(血栓形成)或其他病因(栓子)导致脑动脉闭塞后,相应供血区域脑神经元出现缺血、缺氧,从而形成各类功能性障碍,而吞咽功能障碍就是其典型功能性障碍之一。文献报道[1]吞咽障碍在急性脑梗死患者中较普遍,发病率高达30%~45%,这种并发症将影响患者生活质量甚至危及生命。所以,对于急性脑梗死伴吞咽困难患者,临床应准确判断、及时处理,以避免营养不良、体质下降、吸入性肺炎等不良后果[2]。选取时间段2017年10月—2018年10月为研究时段,对28例急性脑梗死伴吞咽障碍患者进行了针对性的康复护理,并与常规护理病例进行比较,现报道如下。
选取该院神经内科病房收住的56例急性脑梗死伴吞咽障碍患者,按照入院顺序单双号分为对照组和康复组,每组28例。对照组中,男16例,女12例;年龄在 36~87 岁,平均为(62.21±2.11)岁;文化程度:20例学历大专以下,8例学历大专及以上。康复组中男15例,女 13例;年龄在 41~86岁,平均为(61.26±2.22)岁;文化程度:23例学历为大专以下,5例为大专及以上。两组间年龄、性别、文化程度间的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
纳入标准:①经头颅CT及MRI影像学检查证实,急性脑梗死诊断依据全国第四届脑血管会议所制定的脑梗死诊断标准;②吞咽功能评估应用标准吞咽功能评价量表(SSA)工具,分值为18~46分,分数越高,说明吞咽功能越差(分别根据唾液、食物、水、口腔等的误咽分为7级)。将评分>22分者纳入研究。所有患者均签署知情同意书;该次研究所选病例经过伦理委员会审核。
排除标准:合并严重精神障碍及痴呆患者;合并昏迷患者;不同意纳入该研究者。
对两组患者均采取抗栓、稳定血压、降颅内压、预防并发症等基础干预方案,掌握患者的全面资料,实施饮食指导、心理照护等健康教育。
康复组在康复师的指导下,针对患者的个性化的康复要求,增加康复护理的内容,并制定计划。具体康复内容:①床边放置健康宣教路径单,责任护士主动与患者进行交流,建立良好关系,每天早中晚3次到患者床边看望,每次的时间控制为10 min,如为患者及家属讲解吞咽障碍产生的原因、危害、相关的注意事项,讲解成功治疗的案例,提升患者战胜疾病的信心。②责任护士协助并观察患者进餐情况,保持病房洁净、舒适,减少周边噪音,为患者营造一个良好的环境,避免导致患者产生呛咳症状,依据患者的病况,为患者选择最佳的进食体位,在进食时,尽量坐着,不要半坐卧或侧卧,尽量避免食物漏出导致误咽症状,在选择食物时,应依据患者的营养状况,由营养师为患者提供饮食计划,严格执行饮食指导[3]。③康复师查看患者身体康复速度,物理康复师引导患者实施头颈部控制锻炼,主要活动颈部,进行点头-仰头-左右摆头-耸肩等,每次锻炼的时间控制在20 min,每天锻炼1次;实施咀嚼肌和颊肌锻炼,引导患者进行咬合、鼓腮等锻炼,每天锻炼两次,每次的时间控制为20 min;舌肌锻炼,引导患者张口,伸出舌头,左右摆动、前后伸展,以加强舌肌力量和灵活性,假如患者的舌头不能自主活动,需要护理人员用纱布缠绕舌头后,应用手指辅助锻炼,每天锻炼10次,每次时间控制为5 min;在进餐前,引导患者实施空吞咽锻炼,每天锻炼3次,每次的时间控制为10 min。家属可以配合参与康复训练过程,鼓励患者完成训练计划,增强其对康复的信心[4]。④患者饮食前,应进行空吞咽训练,饮食完成后,再次实施空吞咽训练,确保患者饮食完全咽下,然后再继续饮食;在进餐前,应作左右方向转头和空吞咽训练,每次实施3次训练动作;引导患者在进行吞咽行为时,颈部尽量前屈,以便食物能更好的咽下。⑤责任护士与康复师配合,在不影响生命体征前提下,予以肢体功能康复锻炼,实施24 h离床措施,训练日常生活的适应能力及运动能力。
对康复组及对照组在干预前、后分别进行神经功能缺损、吞咽功能、运动能力、日常生活能力的评分。采用美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(NIHSS)[5]评估患者神经功能缺损,分数越高代表神经功能缺损越严重。吞咽功能评分依据标准吞咽功能评价量表(SSA)进行评分。运动能力评分依据运动能力评分量表 (简化Fugl-Meyer运动功能评定表),分值0~100分,分数越高,表示运动能力越强,反之,表示运动能力越弱。依据日常生活能力评分量表(ADL)评价患者日常生活能力,0~100分,分数越高,表示日常生活能力越强。平均住院时间10~14 d,入院时及出院前1 d分别进行相关指标评估[6]。
无效:SSA分值与治疗前相比无明显差异;有效:吞咽障碍明显改善,吞咽分级提高1级;显效:吞咽障碍缓解2级或以上。
将数据用SPSS 18.0统计学软件分析,用其中计量资料以(±s)表示,组间差异比较采用t检验;计数资料以[n(%)]表示,组间差异比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
两组干预前的神经功能缺损、吞咽功能、运动能力、日常生活能力评分间的差异无统计学意义 (P>0.05);在实施干预措施后,于患者出院前1 d评估两组患者吞咽功能,显示康复组总有效率(显效率+有效率)显著高于对照组(P<0.05)。见表1。另外,分析显示,两组的神经功能缺损吞咽功能评分干预后显著低于干预前,运动能力、日常生活能力评分明显高于干预前,康复组的神经功能缺损和吞咽功能评分显著低于对照组,运动能力、日常生活能力评分则均显著高于对照组(P<0.05)。 见表 2。
表1 两组干预前后吞咽障碍疗效比较[n(%)]
表2 两组干预前后神经功能缺损、吞咽功能、运动能力、日常生活能力评分比较[(±s),分]
表2 两组干预前后神经功能缺损、吞咽功能、运动能力、日常生活能力评分比较[(±s),分]
组别神经功能缺损干预前 干预后吞咽功能干预前 干预后运动能力干预前 干预后日常生活能力干预前 干预后康复组(n=2 8)对照组(n=2 8)t值P值2 4.2 4±0.2 6 2 4.2 3±0.2 5 0.5 4 6>0.0 5 1 1.2 4±0.6 4 1 7.5 4±0.4 2 5.6 2 4<0.0 5 2 2.3 5±0.1 5 2 2.3 6±0.1 6 0.5 2 5>0.0 5 1 5.2 5±0.2 4 1 7.0 2±0.2 1 5.2 3 5<0.0 5 6 2.5 4±3.2 6 6 2.5 5±3.2 4 0.5 1 3>0.0 5 8 5.2 4±1.2 6 7 3.2 4±2.2 5 5.2 1 4<0.0 5 6 3.4 5±3.4 2 6 3.4 4±3.4 3 0.5 2 8>0.0 5 8 4.2 4±1.2 3 7 2.5 4±2.2 4 5.2 1 7<0.0 5
吞咽障碍是脑梗死急性期常见并发症。急性脑梗死伴吞咽障碍的产生在于相应脑神经元的缺血性损害(皮质延髓束、舌咽及迷走神经核),导致吞咽功能性障碍。急性脑梗死合并有吞咽障碍者,易出现继发性损害(营养不良、抗病能力及康复效果下降、误吸、窒息、吸入性肺炎等),从而明显影响脑梗死疾病本身的恢复,严重者甚至导致死亡。而对此类患者进行早期积极的康复护理干预,可显著改善吞咽功能,减少进一步的并发症状。从周业青等[7]研究分析中可以看出:给予急性脑梗死脑卒中患者吞咽困难的康复训练,既提高临床疗效,又改善了患者的吞咽功能,为患者早期康复奠定坚实的基础,该次研究结果与周业青研究存在共性,周业青等人研究结果显示:康复组患者治疗有效率85.4%,而对照组61.2%,该次研究结果显示:康复组患者的治疗有效率92.86%,对对照组67.86%(P<0.05)。根据吞咽障碍治疗情况来讲,可分为3个方面:①补偿性策略:通过改变食物经过口腔、咽的途径或方向,减轻吞咽障碍的症状;②间接策略:在训练过程中,患者不真正进食,通过类似的动作训练提高吞咽相关神经肌肉控制能力;③直接策略:训练时,指导患者直接作吞咽动作,以改善吞咽的病理生理机能[8]。
该研究数据显示:相对比对照组,干预后康复组患者的神经功能缺损状况、吞咽功能更优(P<0.05)。分析原因如下:针对急性脑梗塞并存在吞咽功能障碍的患者实施康复护理干预措施,在康复医师的辅助作用下,采取并发症预见性护理干预措施,实施营养支持,根据患者实际情况制定针对性的康复能力,能够有效避免患者出现脑梗死患者神经功能缺损现象,对提高患者康复能力具有积极影响。此外该次研究结果表示,康复组患者的日常能力以及运动能力和对照组相比较具有明显优势,相关指标评分组间对比差异有统计学意义(P<0.05),和朱刚瑛[9]等研究结果显示具有共性,朱刚瑛研究结果显示:护理前上肢及下肢功能评分差异无统计学意义(P>0.05),护理后观察组患者的(40.53±5.62)分与(27.90±2.12)分更高,且其神经功能评分(8.11±2.16)分比对照组(13.11±3.24)分低,P<0.05;与对照组日常生活能力评分(72.35±18.32)分比,观察组(84.14±18.21)分更高,P<0.05。 分析原因如下:康复护理是除一般基础护理内容外,对患者采用各种专门的护理技术,以恢复残余机能。针对急性脑梗死伴吞咽障碍形成的原因,康复护理为针对性极强的护理干预措施,在改善患者心理状况,提升患者依从性后,减少病程中并发症发生率、减轻吞咽功能障碍,提高身体康复速度。在该次研究实验过程中应用康复护理干预措施,其中针对患者实施针对性的健康指导、心理疏导,提高了患者对医护人员的信任,其次结合患者个性特点,从改变患者进食体位,食物性状等方面,采取康复指导患者吞咽功能相关肌群,进行进餐动作指导训练,进一步提高了患者生活质量。
综上所述,康复护理在急性脑梗死伴吞咽障碍患者护理中的应用效果显著,明显促进了疾病的转归。因此康复护理值得在急性脑梗死伴吞咽障碍患者护理中应用。