女性冠心病患者抑郁症状流行状况及其影响因素分析*

辽宁中医药大学中医脏象理论及应用教育部重点实验室(110847)

隋国媛 贾连群 杨关林△

【提 要】 目的 探讨女性冠心病患者抑郁症状流行状况及其影响因素，为改善女性冠心病患者的心理健康提供依据。方法 以沈阳市某医院185名女性冠心病患者为研究对象，应用病人健康问卷(PHQ-9)、D型人格量表(DS14)、一般自我效能量表(GSES)、韧性量表(RS)、希望量表(HHI)、乐观量表(LOT-R)，采用χ2检验和logistic回归分析方法探讨女性冠心病患者抑郁症状流行状况和其影响因素。结果 女性冠心病患者抑郁症状的流行率为49.7%。单因素χ2检验显示：女性冠心病患者抑郁症状流行率在BMI、婚姻状况、冠心病病程、D型人格、韧性和希望等变量上各组间差异具有统计学意义(P<0.05)；多因素logistic回归进一步提示：BMI(OR=2.79，95%CI：1.08～7.20)、冠心病病程(OR=0.19，95%CI：0.06～0.60)、D型人格(OR=5.04，95%CI：2.01～12.62)和希望(OR=0.16，95%CI：0.07～0.38)是女性冠心病患者抑郁症状的影响因素。结论 女性冠心病患者抑郁症状的流行率较高且受多因素影响。

《中国心血管病报告2017》推算心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1100万，位居心血管疾病的第二[1]。冠心病发生发展与心理社会因素密切相关。研究显示冠心病患者是抑郁症状的高危人群，尤其是女性[2-3]。因此我们需要更多关注女性冠心病患者的心理健康问题。已有研究发现年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、冠心病病程、D型人格等是冠心病患者抑郁症状的影响因素[4-5]。以上多为冠心病患者抑郁症状的消极影响因素，探讨积极因素与冠心病患者抑郁症状关系研究相对较少。积极心理学是心理学领域的一场革命，也是人类社会发展史中的一个重要里程碑。一般自我效能、希望、乐观和韧性是当前积极心理学领域研究比较热门的因素[6-8]。本研究将这四个积极因素与消极因素同时纳入模型分析，有助于更全面了解冠心病患者抑郁症状的影响因素。本研究以沈阳市某医院185名女性冠心病患者为研究对象，探讨女性冠心病患者抑郁症状的流行状况及其影响因素，结果报告如下。

对象和方法

1.研究对象

2017年4月-2017年11月采用横断面调查方法，以沈阳市某医院女性冠心病患者为研究对象，进行自填式问卷调查。冠心病诊断标准：采用中华人民共和国卫生部在2010颁布的《冠状动脉硬化性心脏病诊断标准》。入选标准：(1)符合冠心病诊断标准；(2)心肌梗死和心绞痛患者；(3)女性；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)充血性心力衰竭，瓣膜性心脏病，心肌病，恶性心率失常等严重心血管疾病；(2)感染，恶性肿瘤，严重造血性疾病；(3)肝功能不全；(4)肾功能不全；(5)严重慢阻肺，肺心病或呼吸衰竭患者；(6)结缔组织性疾病；(7)活动性肺结核或风湿免疫疾病；(8)文盲，不能独立完成量表或筛查过程中依从性差。根据入选和排除标准，最终纳入185名女性冠心病患者。缺失值超过20%问卷被视为无效[9]，本研究中没有缺失值超过20%的问卷。

2.测量工具

(1)抑郁量表：采用Kurt Kroenke等人编制病人健康问卷(the patient health questionnaire，PHQ-9)[10]，该量表由9个条目构成，评价在过去2周内是否出现条目中症状，每个条目的评分标准从0(完全不会)到3(几乎每天)。PHQ-9总分为27分，分值≥10分为存在抑郁症状[10]。该量表的Cronbach’s α为0.87。

(2)人格量表：采用Johan Denollet编制的D型人格量表(the 14-item type D scale，DS14)[7]，由14个条目组成，分为消极情感(7个条目)和社交抑制(7个条目)两个维度，各条目的评分标准从0(不符合)到4(很符合)，两维度分值均≥10分为D型人格[11]。该量表的Cronbach’s α为0.81。

(3)积极心理资源相关量表

①一般自我效能量表：采用由Schwarzer等人编制的一般自我效能量表(general self-efficacy scale，GSES)，该量表包括10个条目，从1分(完全不正确)到4分(非常正确)。总分为40分，分值越高，一般自我效能水平越高[12]。将一般自我效能得分以中位数(25.00)为截断点分为高低两组[13]。该量表的Cronbach’s α为0.82。

②韧性量表：采用由Block等人编制的韧性量表(the resilience scale-14，RS)[14]，该量表共有14个条目，从1分“很不符合”到4分“很符合”。总分为56分，分值越高，韧性水平越高[12]。将韧性得分以中位数(37.00)为截断点分为高低两组[15]。该量表的Cronbach’s α为0.79。

③希望量表：采用由Herth编制的Herth希望量表(the Herth hope index，HHI)，该量表一共12个条目，包括与他人保持亲密关系、采取的积极行动、对现实与未来的积极态度等三个维度[16]。从1分“非常反对”到4分“非常同意”，总分为48分，36分及以上为高水平[16]。该量表的Cronbach’s α为0.76。

④乐观量表：采用由Scheier 等人编制的生活定向测验修订版(life orientation test-revised scale，LOT-R)[17]，该量表由10个条目构成，从0分“非常不同意”到4分“非常同意”。总分为24分，分值越高，乐观水平越高[17]。将乐观得分以中位数(13.00)为截断点分为高低两组[15]。该量表的Cronbach’s α为0.61。

(4)一般人口统计学特征：年龄、教育程度、婚姻状况、BMI。

(5)冠心病相关特征：冠心病家族史、冠心病病程、冠心病分级。

3.统计方法

采用Epidata 3.0建立数据库，SPSS 17.0软件进行统计学分析。女性冠心病患者抑郁症状的单因素分析采用χ2检验，单因素分析有意义的变量纳入到多因素分析中，多因素分析采用logistic回归，P<0.05为差异有统计学意义。这是一项自填式问卷调查，因此部分变量存在缺失值，我们将忽略缺失数据进行统计分析[18]。PHQ-9、DS14、GSES、RS、HHI和LOT-R中的缺失值采用均值替代[9]。

结 果

1.女性冠心病患者的基本情况

女性冠心病患者中，117人(72.7%)为55岁以上，52人(32.7%)BMI值≥24，151人(82.5%)已婚，8人(4.4%)教育程度为小学及以下，9人(6.8%)有冠心病家族史，114人(70.8%)冠心病病程在5年以下，103人(66.9%)冠心病分级为Ⅱ级，92人(49.7%)存在抑郁症状(表1)。

2.女性冠心病患者抑郁症状的单因素分析

由表2所示，冠心病患者抑郁症状流行率在BMI、婚姻状况、冠心病病程、D型人格、韧性和希望等变量上各组间差异具有统计学意义(P<0.05)。

3.各因素与女性冠心病患者抑郁症状的多因素logistic回归

由表3所示，BMI(OR=2.79，95%CI：1.08～7.20)、冠心病病程(OR=0.19，95%CI：0.06～0.60)、D型人格(OR=5.04，95%CI：2.01～12.62)和希望(OR=0.16，95%CI：0.07～0.38)是女性冠心病患者抑郁症状的影响因素。

表1 女性冠心病患者的基本情况

表2 女性冠心病患者抑郁症状的单因素分析

表3 女性冠心病患者抑郁症状的多因素logistic回归

*各变量赋值方式：抑郁症状：“PHQ-9<10”为“0”，“PHQ-9≥10”为“1”；BMI：“BMI<24”为“0”，“BMI≥24”为“1”；“冠心病病程<5年”为“0”，“冠心病病程5-10年”为1，“冠心病病程>10年”为“2”；D型人格：“否”为“0”，“是”为“1”；希望：“<36”为“0”，“≥36”为“1”。

讨 论

我国心血管病死亡率居各病因之首，占居民疾病死亡构成的40%以上，其患病率及死亡率仍处于持续上升阶段[1]。中国冠心病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治冠心病刻不容缓。冠心病发生发展与心理社会因素密切相关，因此冠心病患者的心理健康问题受到广泛关注。本研究发现女性冠心病患者抑郁症状流行率为49.7%，高于中国普通人群(33.3%)[19]，荷兰冠心病患者(34%)[20]，美国冠心病患者(17.4%)[21]。因此，我国女性冠心病患者抑郁症状流行率较高。

本研究显示，BMI、婚姻状况、冠心病病程、D型人格、韧性、希望是女性冠心病患者抑郁症状的影响因素。与女性冠心病患者BMI<24组相比，BMI≥24组抑郁症状风险高；与已婚/同居和离婚/分居/丧偶组相比，单身组抑郁症状风险高；与冠心病病程<5年组相比，冠心病病程5～10年组和冠心病病程>10年组抑郁症状风险低；与非D型人格组相比，D型人格组抑郁症状风险高；与韧性≤37组相比，韧性>37组抑郁症状风险低；与希望<36组相比，希望≥36组抑郁症状风险低。多因素logistic回归分析进一步提示，BMI、冠心病病程、D型人格和希望是女性冠心病患者抑郁症状的影响因素。

多因素logistic回归分析显示，BMI≥24可能是女性冠心病患者抑郁症状的危险因素，这与已有研究结果一致[22]。研究表明BMI与抑郁症状之间作用机制可能与hypothalamus-pituitary-adrenal(HPA)轴失调，炎症反应和胰岛素抵抗有关[23-26]。肥胖人群HPA轴处于激活状态，体内糖皮质激素-皮质醇水平升高，皮质醇参与调节中脑和边缘系统的情绪反馈，对小鼠脑内长期注射皮质醇可产生抑郁样行为[23]。肥胖和抑郁症均被认为是一种“低度炎症状态”。动物研究表明高脂饮食诱导肥胖小鼠下丘脑中IL-6、TNF-α等炎症因子基因表达上调，这些炎症因子可激活免疫反应导致抑郁症状发生[26]。此外肥胖可引起胰岛素抵抗，增加晚期糖基化终末产物，进而引起抑郁症状[25]。因此，现BMI可能是女性冠心病患者抑郁症状的影响因素。

冠心病病程>10年可能是女性冠心病患者抑郁症状保护因素，这与已有研究结果一致[27]。冠心病病程5～10年组与冠心病病程<5年组相比抑郁症状流行率差异无统计学意义；而冠心病病程>10年组与冠心病病程<5年组相比抑郁症状流行率差异具有统计学意义。这可能与随着病程的延长，患者逐渐适应疾病有关[28]。但当前多数研究结果表明冠心病病程长是抑郁症状危险因素[29-30]。本研究并不是基于大样本量，在以后研究中需采用更大样本量进一步确认女性冠心病患者病程与抑郁症状的关系。

D型人格可能是女性冠心病患者抑郁症状危险因素，这与已有研究结果一致[4]。本研究采用DS14量表，分为消极情感型和社交抑制型两个方面，两方面均定义大于等于10分为D型人格。消极情感型是指人更易愤怒、烦躁、焦虑，对生活抱有悲观想法；而社交抑制型是指人在社会交往过程中感到紧张不安，沉默寡言，不愿吐露自己心声。因此D型人格的女性冠心病患者抑郁症状风险更高。

希望值高可能是女性冠心病患者抑郁症状保护因素，这与基于其他人群已有研究结果一致[6，31]。希望是一种体验的过程、精神性过程、理性思考过程和相互关联过程。体验的过程是指不同个体对同一事物看法不同；精神性过程是指在面对困境时的主观能动性；理性思考过程是指为实现目标选择理性思考；相互关联过程是指希望水平受到各种人际关系影响，比如家属、医护人员或朋友给予情感上支持可提高患者希望水平[32]。本研究采用Herth希望量表测量女性冠心病患者希望水平，因此希望值高的女性冠心病患者在面对一些负面事件时更易采用积极手段来应对，对自己充满信心，会得到更多来自家属、医护人员或朋友情感上支持，进而较少产生抑郁症状。

本研究首次从积极方面和消极方面等两个方面探讨女性冠心病患者抑郁症状的影响因素。研究发现BMI、冠心病病程、D型人格和希望是女性冠心病患者抑郁症状的影响因素。因此，在制定降低女性冠心病患者抑郁症状策略和措施时，我们不仅要考虑人口统计学因素、疾病相关因素、D型人格，还要以提高患者希望水平为切入点，来减少女性冠心病患者抑郁症状的发生。