城乡居民基本医疗保险小学生决策人认知及其>影响因素的多重对应分析*

中南大学湘雅公共卫生学院流行病与卫生统计学系(410078)

吴艳艳 刘晓芳 程文炜 闫晓芳 程 锦 史静琤△

【提 要】 目的 探索小学生决策人对城乡居民基本医疗保险的认知及其影响因素，为进一步提高居民对城乡居民基本医疗保险的认知，完善长沙市城乡居民基本医疗保险提供参考。方法 采用三阶段分层随机整群抽样方法在长沙市随机抽取8所小学共2684名小学生，对小学生家庭中基本医疗保险最重要的决策人进行问卷调查。通过聚类分析、有序logistic回归分析和多重对应分析了解小学生决策人城乡居民基本医疗保险认知的主要影响因素。结果 小学生决策人对长沙市城乡居民基本医疗保险认知均分为5.23分，尚有较大提升空间；有序logistic回归分析结果显示：小学生决策人的性别、文化程度、小学生过去一年是否已经参保、小学生户口是否在长沙是影响小学生决策人城乡居民基本医疗保险认知的主要因素；多重对应分析结果显示：女性、文化程度越高、小学生户口在长沙、小学生过去一年已经参保的决策人，其城乡居民基本医疗保险认知更高。结论 为提高城乡居民基本医疗保险认知，积极引导未参保者参保及合理利用医疗资源，相关部门应该加强对小学生决策人的宣传，尤其是小学生决策人为男性、文化程度较低、其家中小学生户口不在长沙、小学生过去一年没有参保的人群。

为了打破城乡二元结构、体现社会公平及促进医疗保险制度的可持续发展[1-3]，我国政府于2007年开始城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)试点[4]。长沙市于2011年开始实施城乡居民医保制度[5-6]。制度认知是制度使用和评价的前提，只有在充分了解医保制度的前提下，居民才能利用好医保制度，进而在参保、就医时做出正确的决策。另一方面，只有在制度认知的基础上，才能够发现制度存在的问题，从而推动制度变迁[7]。目前已有国内外学者论述医保认知及其影响因素研究的重要性和意义，并且多以某一险种或某一特定群体为研究对象，对医保认知影响因素进行研究分析[8-9]。尚未见以小学生及其决策人为研究对象，探讨其医保认知影响因素的研究。小学生是城乡居民医保参保对象之一，他们的医疗保险牵动着每个家庭，针对小学生这一特殊群体，其参保、就医等意愿主要来自决策人，小学生决策人对城乡居民医保的认知状况不仅会对小学生及其自身的参保、就医等方面产生影响，甚至会对医保制度的发展与完善产生影响。因此，本研究对长沙市小学生决策人城乡居民医保认知进行调查，运用有序logistic回归分析与多重对应分析相结合的方法，探索影响长沙市小学生决策人城乡居民医保认知的因素，为提高居民对城乡居民医保的认知，完善长沙市城乡居民医保提供参考。

研究对象与方法

1.研究对象

以长沙市所有小学生及其家庭中基本医疗保险最重要的决策人为研究对象，采用三阶段分层随机整群抽样方法，从长沙市9个区/县中随机抽取2个区县的8所小学，然后在每所学校各年级随机抽取1个班级(若某班级人数少于45人时，则随机选取两个班级作为调查对象)并发放调查问卷，由学生带回家中，由小学生家庭中基本医疗保险最重要的决策人填写。

2.调查方法及内容

现场调查前制定调查手册、培训调查员。收取问卷当天再次复查数据，检查问卷的完整性和真实性，剔除条目缺失大于20%的问卷。

3.统计分析方法

通过聚类分析、有序logistic回归分析和多重对应分析方法探索小学生决策人城乡居民医保认知的影响因素。采用聚类分析对转换后的城乡居民医保认知得分进行分类；运用多因素有序logistic回归分析，按照α=0.05的标准对城乡居民医保认知得分的影响因素进行筛选，有统计学意义的变量纳入多重对应分析。对应分析(correspondence analysis，CA)亦称相应分析或关联分析，它是基于R型和Q型因子分析发展起来的一种多维图示技术和多元统计分析方法[10-11]。对应分析结果主要通过因子得分投影图来显示，通常要求前两个因子的累计贡献率达到70%或更大[12-13]。多重对应分析(multiple correspondence analysis，MCA)可以研究多个分类变量之间的关联，通过分析定性变量的交互汇总来揭示不同变量或同一变量的各类别之间的对应关系[14-15]。对应分析图的简单解释原则是：从图形中原点(0，0)出发接近相同方位及图形相同区域的不同变量的类别间可能有联系[16-17]。采用Epidata 3.10建立数据库，双人双份录入并核对，运用SPSS 18.0、R 3.4.4对数据进行统计分析。

结 果

本研究共发放调查问卷2868份，回收问卷2584份，问卷回收率为90.1%，其中有效问卷2422份，有效问卷率为93.7%。已参加长沙市城乡居民医保的小学生有1909人，未参保的有513人，参保率为78.7%。剔除条目缺失大于20%的173份(7.1%)问卷后，对剩下的2249份有效样本进行分析。

1.小学生及其决策人的基本情况

调查结果显示81.4%的小学生户口在长沙，79.0%的小学生过去一年已经参保。75.4%的小学生过去一年自费的医疗卫生花费在1000元及以下，只有3.3%的小学生过去一年自费的医疗卫生花费在4000元以上，这与调查结果显示的有94.9%的参保小学生健康状况处于非常好与较好的状态、76.7%的小学生过去一年没有患病相符。详见表1。

表1 小学生及其医保决策人的基本情况

2.小学生决策人城乡居民医保认知得分情况

小学生决策人对长沙市城乡居民医保认知原始得分最低为0分，最高为13分，平均5.23分。将转换后的城乡居民医保认知得分通过聚类分析分为4个水平，低分组得分为37.81±3.79，赋值为1；中等偏下组得分为47.44±2.35，赋值为2；中等偏上组得分为54.71±1.87，赋值为3；高分组得分为64.28±4.39，赋值为4；经秩和检验，四组城乡居民医保认知差异有统计学意义(H=2110.20，P<0.001 )。

3.小学生决策人城乡居民医保认知的多因素分析

以小学生决策人城乡居民医保认知为因变量，小学生决策人的性别、年龄、文化程度、职业等因素为自变量进行多因素分析，赋值见表2。多因素分析结果显示小学生决策人的性别、文化程度、小学生户口是否在长沙、小学生过去一年是否参保对小学生决策人城乡居民医保认知有影响。模型似然比=485.664，P<0.001，Pearson和Deviance的卡方值分别为5442.457、4734.751，P值均大于0.05，说明模型拟合效果良好。详见表3。

表2 多因素分析变量赋值表

表3 小学生决策人城乡居民医保认知的有序logistic回归分析

a：以此为对照进行比较。

4.小学生决策人城乡居民医保认知与影响因素的多重对应分析

将有序logistic回归分析中有统计学意义的自变量与小学生决策人城乡居民医保认知进行多重对应分析，前两个公因子的贡献率为70.5%。多重对应分析结果显示，小学生决策人城乡居民医保认知得分低分组与小学生决策人是男性、小学生过去一年没有参保有关联；中等偏下组与小学生决策人的文化程度为初中及以下和高中/中专、小学生户口不在长沙有关联；中等偏上组与小学生决策人是女性，小学生过去一年已经参保有关联；高分组与小学生决策人文化程度为大专、本科和硕士研究生及以上，小学生户口在长沙有关联；通过多重对应分析的结果可以看出，女性决策人、小学生过去一年已经参保的的小学生决策人、决策人文化程度较高、小学生户口在长沙则小学生决策人的城乡居民医保认知也相对更高。详见图1。

图1 城乡居民医保认知与相关因素的多重对应分析

讨 论

目前，对医保认知影响因素进行探讨的研究大多采用多元线性回归、logistic回归等方法[18-19]，但在涉及分类变量类别较多或分类变量个数较多的研究时，多重对应分析更为适合。因为多重对应分析的对应分析图可以直观地表达变量各类别间的关联性，可以为探索类别间的相关性提供线索和思路，但它的缺点在于只是进行描述，并不能说明变量各类别之间存在的联系是否有统计学意义[20]。因此，本研究将有序logistic回归分析和多重对应分析相结合，通过有序logistic回归分析对变量进行筛选后进行多重对应分析，不但能对多重对应分析的结果进行验证，而且可以弥补多重对应分析不能用于相关关系假设检验的局限。基本医疗保险制度关系到我们每个人的切身利益，制度认知是居民利用制度、评价制度的基础，也是决定制度能否得到认可以及是否良好运行的前提。以小学生及其决策人为研究对象，探讨城乡居民医保认知的影响因素，并基于影响因素提出更有针对性的措施来提高居民城乡居民医保认知，进一步完善城乡居民医保。

本研究结果表明，女性决策人城乡居民医保认知高于男性，而出现男女性城乡居民医保认知水平不同的原因可能是由于社会性别规范和传统观念的影响，在承担家庭照料的家庭成员中，女性为主要的承担者[21]，并且小学生抵抗力较成年人相对较差，看病就医的次数相对较多，因此女性接触城乡居民医保相关服务与政策的机会较男性大，对城乡居民医保的认知更高。有研究提出受教育程度越高，认知度越高[22]，本次调查结果与上述结论相一致；此外，非长沙户口参保者有可能在户口所在地已参保，没有购买长沙市城乡居民医保，可能对长沙市城乡居民医保相关信息不够关注，而不同参保地城乡居民医保相关政策有差异，因此城乡居民医保认知低于户口在长沙的人群。只有参保人员才可以使用城乡居民医保进行报销，享受相关的医保待遇，因此，参保者认知高于未参保者。本次调查结果显示，小学生城乡居民医保参保率有待进一步提高，小学生决策人对城乡居民医保认知总体处于中等偏下水平，并且城乡居民医保认知在性别、文化程度、户口是否在长沙、过去一年是否参保这四个因素的不同水平间存在差异；因此，为提高居民对城乡居民医保的认知可以从单位、学校、社区、医保相关机构等多个方面采取有效措施加大对城乡居民医保相关知识与政策的宣传，不断改进宣传方式，拓宽宣传渠道，提高居民对城乡居民医保的关注度，争取让不同性别、不同文化程度、不同户籍身份的小学生决策人能从制度的宣传中更加清楚的了解城乡居民医保参保缴费、报销等多方面的政策知识，让更多的居民懂得在就医过程中如何充分利用城乡居民医保；与此同时应该贯彻落实城乡居民医保的相关政策，不断完善城乡居民医保参保、缴费和报销机制，积极引导小学生和外来人员参保及合理利用。