感染科发热患者血培养阳性结果的预测因素分析

沈跃飞，沈纪鸿，陈凌玉

(1．杭州市萧山区第一人民医院 感染科，浙江 杭州 311201；2.浙江省萧山中学 高中部，浙江 杭州 311201；3.杭州医学院 护理学院，浙江 杭州 310053)

血流感染是指细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的一类严重的全身感染性疾病，可导致病情快速恶化和不良的预后结局，死亡率可达8%～48%[1]。血流感染的诊断依赖于血培养获得阳性结果，但目前采集血培养的临床指征并没有统一，在实际工作中血培养的阳性率也仅为10%～15%[2-4]。本研究回顾性分析行血培养检查患者的临床资料，分析血培养阳性相关的预测因素，为完善血培养临床指征提供依据。

1 对象和方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—12月在杭州市萧山区第一人民医院感染科因发热住院并进行了血培养检查的患者556例，均符合国家卫生和计划生育委员会2017年发布的《临床微生物实验室血培养操作规范》的采血指征[5]。其中临床资料不全的患者19例，存在肝衰竭、肝硬化、胆道梗阻影响血胆红素结果的患者10例，存在肾脏基础疾病影响血肌酐结果的患者4例，存在血液病而影响血常规结果的患者2例。排除上述35例后，共521例患者纳入研究，其中男235例、女286例，平均年龄57.25±1.97岁。血培养结果阳性60例，阴性461例，阳性率为11.52%。所选对象按照血培养结果分为阳性组和阴性组，阳性组男24例、女36例，平均年龄57.98±16.26岁；阴性组男211例、女250例，平均年龄57.15±19.93岁。两组患者性别、平均年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 标本采集及检测 参照《临床微生物实验室血培养操作规范》采集标本，在患者发热早期进行双侧双瓶采集，每瓶大于10 mL血量，对已接受抗菌治疗的患者在下一剂抗菌药物应用前采血[5]，采用BacT ALERT 3D全自动血培养仪对血液标本进行培养。肝肾功能采用BECKMAN COULTER AU5800全自动生化仪检测，血常规采用Mindray BC-6900进行检测，C-反应蛋白(CRP)采用Mindray CRP-M100进行检测，降钙素原(PCT)采用Mindray CL-6000i进行检测，凝血功能采用Sysmex CA-7000检测。

1.3 观察指标 ①实验室检查结果：血培养结果、CRP、PCT、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、胆红素(TBil)、肌酐(CRE)等。②体温、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、格拉斯哥评分GCS、氧合指数(OI)等。计算其序贯性器官功能障碍评分(SOFA)，SOFA根据脓毒症3.0版指南中的定义，综合呼吸(OI)、循环(MAP)、肝脏(TBil)、肾脏(CRE)、神经(GCS评分)和凝血(PLT)6个相关参数进行计算[6]。所有数据均为采集血培养前后各一天内的数据，在这个时间段内如有多个临床数据，则采用体温最高时的数据。

2 结果

2.1 病原学分布 60例血培养阳性结果中，共显示16种病原体，62株病原体(其中有2例患者培养出2种病原体)。其中革兰氏阳性菌9种，革兰氏阴性菌6种，真菌1种。分布详见表1。

表1 病原学检查结果 [n (%)]

2.2 影响发热患者血培养阳性结果单因素分析 两组患者的WBC、PLT、CRP、PCT、D-D、TBil、CRE、SOFA比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 影响发热患者血培养阳性结果单因素分析

2.3 影响发热患者血培养阳性结果多因素分析 以单因素分析所得结果为基础，将P<0.05的指标WBC、PLT、CRP、PCT、D-D、TBil、CRE、SOFA作为自变量，将血培养结果是否为阳性作为因变量(阳性=1，阴性=0)，采用逐步回归法进行二分类Logistic回归分析，引入水准为0.05，剔除水准为0.01。结果显示CRP、PCT、WBC、SOFA 4项因素进入模型(P<0.05)，Logistic回归方程为: logit (P)=-9.691+0.006X1+0.020X2+0.103X3+0.505X4，结果显示CRP、PCT、WBC和SOFA与血培养阳性结果正相关(P<0.05)，见表3。

表3 影响发热患者血培养阳性结果预测因素的Logistic回归分析

2.4 ROC曲线 CRP、PCT、WBC和SOFA预测血培养阳性的AUC分别为0.678、0.778、0.670和0.714。联合4项因素预测，AUC为0.816，根据约登指数的最大值原则获取CRP的最佳截断值为143.4 mg/L，PCT的最佳截断值为1.04 μg/L，WBC的最佳截断值为 12.3×109/L，SOFA的最佳截断值为2分。详见图1、表4。

图1 发热患者血培养阳性结果预测的ROC曲线

表4 发热患者血培养阳性结果预测因素的预测价值

3 讨论

血培养是临床上确定细菌及真菌血流感染最重要的检测方法[7]。影响血培养阳性率的因素包括采血量、采血次数和瓶数、采血部位、采血前是否应用抗生素等[8]。本研究严格按照国家卫生和计划生育委员会发布的血培养规范进行血培养检查，结果阳性率为11.52%。国内陶黎黎等[2]、姜森等[3]报道的血培养阳性率在12%左右，与本研究结果相似。本研究阴性组患者中部分病例出院诊断为病毒性感染、非感染性发热或诊断不明。在《临床微生物实验室血培养操作规范》中的采血指征是发热患者即可进行采血培养，临床上可能存在采血纳入指征过宽而导致阳性率较低的现象。

有研究发现[9-11]，PCT、CRP、WBC、凝血因子等指标在血培养阳性组和阴性组存在明显差异。Dat等[12]研究分析血培养阳性组和阴性组患者的临床特征，发现阳性组患者体温、心率、呼吸、血压、意识状态的改变比阴性组明显。但由于研究年代、患者人群、医疗机构条件及研究方案的不同，结果并不完全一致[13-14]。早期临床医生通常应用体温、血象和CRP来判断感染的严重程度及区分病毒和细菌感染，血流感染和脓毒症患者往往存在上述指标的显著增高。然而CRP增高也可见于多种非感染性疾病状态，Seigel等[15]发现白细胞正常也并不能排除血流感染，PCT在区分感染和非感染性疾病方面敏感性和CRP类似，特异性显著高于CRP[16]，然而PCT也是一个急性期反应蛋白，在部分非感染性疾病也会出现增高，故血培养仍然是诊断血流感染的“金标准”。

2016年脓毒症与脓毒性休克国际处理指南同样强调早期进行血培养的重要性，但是血培养结果有滞后性。国际医学界在“拯救脓毒症运动”中更强调对病情的评估，引入了SOFA来协助脓毒症的诊断及评估病情的严重性[6]。SOFA作为一个全面考虑患者呼吸、循环、肝脏、肾脏、神经和凝血的综合指标，相比较于单个的生命体征及肝、肾功能、凝血指标能更准确地反应患者病情的严重程度。Hegazy等[17]认为在脓毒症诊疗中，综合CRP、PCT和SOFA对病情评估及预后比单个指标更为有用。本研究结果显示CRP、PCT、WBC和SOFA与血培养阳性结果正相关，联合应用CRP、PCT、WBC和SOFA 4项因素能提高ROC曲线下面积，提高对血培养阳性结果的预测价值。

综上所述，白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原和序贯性器官功能障碍评分是预测发热患者血培养阳性的相关因素，可综合应用上述因素来指导血培养采集。