基于内部控制框架的公立医院财务风险探讨

戴歆秋

摘 要：如今我国正面临着紧锣密鼓的医疗卫生体制改革，其中公立医院的改革更是重中之重。目前，在我国庞大的公立医院系统中，由于内部控制机制不健全而引发的财务管理问题层出不穷，引起了相关机构、人士的关注。本次研究，正是基于建立健全公立医院内部控制框架的考虑，围绕降低公立医院的财务风险进行了讨论研究，并提出了切实可行的财务风险控制建议。

关键词：公立医院;财务风险;内部控制框架

当前，我国公立医院系统在经济管理上暴露出了诸多缺点和不足。突出表现在财务管理制度特别是风险防控体系的欠缺和不足，以及财务管理人员、相关部门领导对财务风险的防控意识不强、防范不及时，导致公立医院的成本高、债务高、风险高。早在2009年，发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，强调要对公立医院的财务管理工作加强监督监管。2010年，《关于公立医院改革试点的指导意见》明确提出要建立健全内部控制，加强资产管理。由此，基于内部控制框架的公立医院财务风险管理工作在全国各地迅速展开。

一、通过内部控制框架降低财务风险是大势所趋

财务风险高，这是公立医院亟待解决的问题。根据美国反欺诈财务报告委员会（Treadway）发布的调查数据来看，在接受调查采访的各类企业单位中，50%以上的欺诈性财务风险、事故都是由于内部控制乏力引起的。1992年，美国反欺诈财务报告委员会联合其他組织设立的COSO委员会发布了《内部控制——整体框架》报告，在全球范围掀起一场以内部控制框架防范财务风险的浪潮。

于2006年制定了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》，并在2010年修订了《医院财务制度》，明确提出“要完善内部控制机制，加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。”就此，在涉及到医院债务管理、医院债务或者融资流程审批、医院对外投资项目的审批管理、医院投资效益、收益和分配情况的监管等方面，内部控制系统正在逐渐发力，或将引领公立医院财务风险管理的新趋势。

二、内部控制框架的缺失造成了公立医院财务风险的增长

一直以来，我国公立医院在财务管理方面更倾向于“记账”功能的实现，财务管理人员的工作重点放在日常记账、算账、报账、报销，保管相关的表单、印章等方面。而在医院投资项目的跟进，以及医院借贷费用的偿还，还有医院各科室、各部门的开支管理等方面缺乏足够的监督管控能力。

（1）呆账、死账、坏账太多。公立医院中，应收账款收不齐、收不到的情况比较多，比如患者及其家属经济条件不足以付账结算;比如有些医疗保险机构采取后付款的模式，会导致应收账款的延迟;某公立医院2018年财务报告显示，各种应付账单的实际到付情况只有91.6%，其余账单均没能在约定期限支付到账。

（2）政策性补贴和政府指导价影响下的医院财务风险长期得不到解决。公立医院很多医疗项目的定价是根据政府部门指导价来定的，市场化的程度不高。而随着现在医院药品、设备更新换代、服务更新的速度加快，政府指导价格过低、滞后的情况进一步凸显。此外，随着医改工作的推进，公立医院药价补贴收入降低，对于政府补贴补助的依赖提高。而由于各地政府财政、经费的划拨能力有限，短期内依然难以充分满足医院的经费需求。这就导致医院的高亏损、高负债、高成本仍将持续一段时间。此类情况，在医院扩建、新增科室或者新设医学实验研究机构的公立医院中更为常见。

（3）由于财政补贴不足，导致医院在采购设备、购买新药，进行医务工作者的培训和病房升级、服务升级等方面面临较大的困难。于是，很多医院不可避免的选择了大量借贷，并因此产生了较大的债务负担，面临着资金链断裂等风险。而且，由于内控框架的缺乏，各部门、各科室在进行相关物资、设备等的采购置办方面，也难免会出现过度浪费、盲目购置的情况，这也无形中造成了经费资源的浪费，加大了财政负担。根据华东某医院对2016到2018年的财务统计报告来看，每年各部门无秩序购置、盲目购置而引发的医药物资、办公物资、后勤保障物资积压的情况都十分严重，平均在过度采购采办方面造成的成本开支达到16.53万元。这部分盲目购置造成的成本开支，原本是可以避免的。

三、积极建立健全内部控制框架是防控财务风险的有效途径

（1）落实预算控制机制，规范各类经费的使用情况。建立健全预算管理机制并严格按照预算去划拨经费，进行支出，这是控制财务风险，预防成本过高的有效措施。公立医院要根据往年财务情况，结合医院各部门、科室的各项开支情况制定预算方案，明确投资目标、收入目标、成本控制目标、缩减坏账呆账额度等。一方面要编制年度、季度、月度预算表单，细化分解预算任务，要求各部门、各科室对照预算表单和实际成本开支去做好各项成本的管理;一方面要严格做好相关预算表单、票据等的审核、追责、跟踪管理，决不允许肆意调整预算额度，或者缺乏充分论证和实用依据的预算项目审批与经费开支。应当将预算控制机制、预算控制成果和科室绩效、责任人奖金补贴等内容挂钩，以端正姿态，保证财务风险控制工作落实到位。

（2）建立风险评估和预警机制，严防负债过高或者呆账、坏账过多的情况发生。医院要依托专业人才团队进行投资风险、债务风险的防控。这包括①在向金融信贷机构申请贷款之前，要严格做好贷款偿还能力的评估，要做好本金、利息以及可能产生的罚息、信用危机等的评估，确保贷款额度在医院可负担的范围内。②在进行医院扩建或者其他大型投资项目建设之前，要做好投资风险的评估。充分论证相关投资项目的可行性，必要性。此外，财会人员要跟踪投资金额的划拨、使用情况，跟进项目施工单位的财务报表、项目经费使用明细等[3]。③要做好合同风险的评估工作。公立医院应当与专业法务人员对接，对各类合同的内容进行详细的梳理，全程参与合同草拟、审批、签订、执行等工作。特别是在重大的合作合同、采购合同、招投标合同等合同文本的制订过程中，需要充分考虑合同可能产生的风险，并确定具备承担风险的能力。同时要尽力压缩合同伴随的经济风险。

（3）做好资产清查、物资盘点工作。公立医院体系庞大，部门科室众多，各类资产的盘点清查工作量很大。尽管如此，公立医院还是要全力做好各类物资、资产的盘点清查工作。①要健全相关物资、资产、经费等的保护制度，要做到专项费用专人申请，专项费用专人认领，专项物资专人保管，防止医院物资的无序流动。②要做好医院各类实物物资的清查工作，合理估价估值，制作清查盘点明细报表，做好年度、季度、月度物资清查核实。③做好各类财产、资产、物资的变更情况登记工作，比如已经登记报备的医院实物资产、固定资产等，在发生变更的时候要及时进行登记并由责任人员签字确认。

（4）要注重提高全员风险防控意识。公立医院的财务风险，不能光靠医院领导和财务工作者去防范，更要全体医院职工的共同参与。要积极通过开展宣传、培训等方式，提高广大职工的财务风险防范意识。要通过绩效考核、院风建设、医患监督等各种途径和形式，规范广大医护人员、干部职工的行为。同时也可以搜集一批医院系统在财务管理方面出现问题、出现漏洞的典型案例，或者是公立医院财务管理方面的好方法、好做法、好经验，借此提高全员风险防控意识，严防财务风险。

四、结语

公立医院在财务管理方面面临的风险，可能来自于管理无序、制度不全、资产管理不严、投资借贷过度等各个方面。而内部控制框架，就是要从各个方面对财务风险进行防控。它需要有一个循序渐进的过程，而非一朝一夕所能实现，希望公立医院能够严格按照相关规定，科学决策、严格落实、精细把控，切实将医院财务风险控制到位。

参考文献：

[1]夏晓燕，衣潇帅.基于内部控制框架的公立医院财务管理分析[J].时代金融，2017，（11）：240.

[2]郑大喜.基于财务风险导向的公立医院内部控制框架研究[J].中国卫生经济，2012，（2）：72-75.

[3]肖飞.基于内部控制框架的公立医院财务风险分析[J].财务审计，2015，（5）：135-136.