不同深度针刺天枢穴治疗功能性便秘的疗效比较：网状Meta分析

黎丽群，郑超伟，宋庆增，龚潇坤，谢 胜

(1.广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

功能性便秘(FC)是消化系统的常见病，临床表现为排便时间间隔延长、排便不尽感或持续性排便困难[1]。本病的全球发病率约16%，随着现代社会人们生活方式的改变，本病的患病率逐渐升高，而此病在老年人中的发病率可高达33.5%～37.1%[2，3]。研究表明，FC可降低患者的生活质量及工作效率[4，5]，增加医疗负担[6]，甚至可诱发心脑血管意外等威胁生命的疾病[7]。在治疗上，本病主要以药物治疗为主，虽然起效快，但长期服用可产生药物依赖性，严重时可导致结肠黑变病，甚至癌变等严重后果[8，9]。Meta分析显示电针比药物治疗FC疗效更佳，安全性高[10]。然而，由于针刺手法及腧穴配伍的多样性，使临床研究的异质性增加，降低了证据级别[11]。

天枢穴为大肠经募穴，与胃肠道的交感神经受相同的节段神经支配[12]，单纯刺激天枢穴对FC具有良好的治疗效果[11-13]，因此刺激天枢穴在FC的临床治疗中使用频率最高[14，15]。部分学者声称深刺天枢穴治疗FC的临床疗效优于浅刺、常规针刺及乳果糖[16，17]，但亦有学者持相反观点，认为天枢穴深刺与浅刺治疗FC的疗效相当[18]。由于目前无直接比较的研究对比天枢穴常规针刺与浅刺治疗FC的临床疗效，无法判断天枢穴深刺、常规针刺、浅刺及乳果糖治疗FC的临床疗效孰优孰劣。为了得出具有高级别证据的答案，本研究采用叶贝斯模型进行网状Meta分析，比较不同深度针刺天枢穴及乳果糖治疗FC的临床疗效，旨在为临床提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究范围 针刺天枢穴(ST25)治疗功能性便秘(FC)的临床随机对照试验，无论是否使用盲法、分配隐藏，语种仅限中英文，无研究地点、研究时间、研究机构等限制。

1.1.2 研究对象 经明确的诊断标准确诊的功能性便秘患者，包括结肠慢传输型便秘患者，不限制患者年龄、性别、种族、病程等。

1.1.3 干预措施 观察组的干预措施为不同深度针刺天枢穴，包括深刺(突破腹膜)，常规针刺(0.6～1.5寸)，浅刺(小于0.6寸)，对照组为口服乳果糖口服液治疗，疗程不限。所用针具及药物无厂家来源、剂型、规格限制。

1.1.4 结局指标 观察的指标为：周自主排便次数、便秘评分量表评分(CCS评分)。

1.1.5 排除标准 重复发表的研究；针刺天枢穴联合其他穴位的研究；数据有误，无法与原作者取得联系确认的研究；其他疾病所致的便秘，如脑卒中、肠道肿瘤等引起的便秘；疗效评价不明确的研究。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、The Cochrane Library(2018年2期)、中国知网、维普及万方数据库，查找有关不同深度针刺天枢穴治疗功能性便秘的临床随机实验，检索时间从各数据库建库至2018年6月30日，同时在广西中医药大学图书馆进行手工检索。中文检索词：天枢穴、深刺、浅刺、常规针刺、标准针刺、电针、针灸、功能性便秘、单纯性便秘、习惯性便秘、排便障碍；英文检索词：Tianshu、ST25、Acupuncture、Deep Needling、Shallow Needling、Standard Needling、Electric-acupuncture、Functional Constipation。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。

1.3 文献筛选和资料提取

根据纳入及排除标准，由3名研究者独立筛选文献，提取资料，交叉核对，如果有争议，经小组讨论解决，若小组讨论无法解决，则咨询有关专家。提取资料主要内容包括：作者、发表年份、样本量、年龄、病程、疗程、干预措施、结局指标。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价S

由两位研究者按照 Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具对纳入研究进行评价[19]，评价内容包括：随机方法、盲法、分配隐藏、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚。

1.5 统计分析方法

采用Stata13.0绘制干预措施证据网络图，用Review manager 5.3绘制风险偏倚图，并进行传统Meta分析。采用Gemtc 14.3软件进行网状Meta分析。结果采用均数差MD(mean difference)[95%CI]，以P<0.05 为有统计学差异，即：传统Meta分析结果MD[95%CI]不包含0，网状Meta分析结果OR[95%CI]不包含1，表示有统计学意义。采用点分法模型进行一致性检验，若无统计学差异(P>0.05)，采用一致性模型进行分析。潜在的标尺缩减参数(PSRF)反映收敛性，当 PSRF接近1，或者等于1，说明收敛效能良好，模型分析的结论可信度高。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略，初步检索获得1 113篇文献，根据纳入及排除标准，排除重复文献713篇，阅读文题与摘要后排除373篇，详细阅读全文后排除7篇，最终纳入15篇。文献筛选流程及结果见图 1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

纳入15项研究[ 16-18，20-32]，14篇为中文文献，1篇为英文文献，共1589例功能性便秘患者，干预措施包括口服乳果糖及三种不同针刺深度针刺天枢穴的方法。根据单位换算，1寸≈33.33mm，将针刺深度分为深刺(突破腹膜)、常规针刺(0.6～1.5寸)、浅刺(小于0.6寸)。10个研究为三臂研究，5个研究为双臂研究。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的一般情况

注：深刺：以突破腹膜为度；常规针刺：0.6～1.5寸；浅刺小于0.6寸；①周自主排便次数；②周自主排便次数≥4次；③排便满意度评分；④合并用药情况；⑤CCS评分；⑥安全性；⑦首次自主排便时间；⑧便秘相关症状评分；⑨临床疗效；⑩CTT。

2.3 纳入研究文献的质量评价结果

根据Cochrane系统评价文献质量，部分纳入研究的研究质量较高，但仍有部分研究存在不清楚的偏倚风险，表明纳入研究可能存在潜在的偏倚风险(图2)。

图2 偏倚风险评价结果

2.4 传统Meta分析结果

对不同干预措施进行直接配对比较，结果显示：纳入研究的同质性高；在周自主排便次数方面，天枢穴深刺与常规针刺、浅刺及乳果糖相比，差异均具有统计学意义；在CCS评分方面，深刺与常规针刺及乳果糖相比，差异具有统计学意义，但与浅刺相比差异无统计学意义。

表2 不同干预措施的传统Meta分析结果

注：I2为异质性检验χ2值；Ph为异质性检验P值；95%可信区间不包括0表示有统计学意义，即表中*表示有统计学意义。

2.5 网状Meta分析

2.5.1 干预措施网状关系图 共有7个研究报道了周自主排便次数，包括500例患者；共12个研究报道了患者CCS评分，共566例患者。各干预措施之间的网状关系图见图3、图4。图中线条粗细代表研究数量，圆点大小代表样本量。

图3 周自主排便次数的不同干预措施网状关系图

图4 CCS评分的不同干预措施网状关系图

2.5.2 收敛性参数 纳入研究周自主排便次数及CCS评分的不同干预措施网状关系均未形成闭合环，因此不需要进行一致性检验。通过传统Meta分析结果可知纳入研究的同质性高，应采用一致性模型检验。在一致性模型下检验，周自主排便次数及CCS评分的收敛性参数(PSRF)均为1。

2.5.3 一致性模型下网状Meta分析结果 网状Meta分析结果显示：①在周自主排便次数方面，深刺与浅刺及乳果糖相比，差异均具有统计学意义；常规针刺与浅刺及乳果糖相比，差异均具有统计学意义；浅刺与乳果糖相比，差异具有统计学意义；深刺与常规针刺相比，差异无统计学意义。②在CCS评分方面，深刺与常规针刺、浅刺及乳果糖相比，差异均具有统计学意义；浅刺与乳果糖相比，差异具有统计学意义；常规针刺与浅刺及乳果糖相比，差异均无统计学意义。

表3 周自主排便次数及CCS评分网状Meta分析结果 [MD(95%CI)]

注：左下方为周自主排便次数的网状Meta分析结果，右上方为CCS评分的网状Meta分析结果；表格内为2种干预对比的MD值(数据所在列对应的干预措施与数据所在行对应干预措施)和95%置信区间，95%可信区间不包括1表示有统计学意义，即表中*表示有统计学意义。

2.5.4 概率排序图 采用叶斯方法进行概率排序，结果显示：不同干预措施治疗功能性便秘，增加周自主排便次数疗效由高到低依次为：深刺>浅刺>乳果糖>常规针刺；降低CCS评分疗效由高到低依次为：深刺>浅刺>>乳果糖>常规针刺。见图5、图6。

图5 周自主排便次数概率排序

图6 CCS评分概率排序

2.5.5 描述性分析 对不同针刺深度针刺天枢穴的安全性进行描述性分析：深刺组出现针刺部位疼痛16例，全身疼痛1例，腹泻2例；常规针刺组出现针刺部位疼痛1例，全身酸痛2例，头晕1例；浅刺组出现针刺部位刺痛5例；乳果糖组出现腹泻7例，恶心1例，头晕2例，腹胀5例。

3 讨论

综合传统Meta分析及网状Meta分析结果表明：①在改善周自主排便次数方面，深刺与常规针刺、浅刺及乳果糖相比，常规针刺与浅刺及乳果糖相比，浅刺与乳果糖相比，差异均具有统计学意义，表明天枢穴深刺增加周自主排便次数疗效优于常规针刺及乳果糖，常规针刺疗效优于浅刺及乳果糖，浅刺疗效优于乳果糖；②在降低CCS评分方面，深刺与常规针刺及乳果糖相比，浅刺与乳果糖相比，差异具有统计学意义；深刺与浅刺相比，常规针刺与浅刺及乳果糖相比，差异均无统计学意义，表明天枢穴深刺降低CCS评分疗效优于常规针刺及乳果糖，浅刺疗效优于乳果糖，但深刺与浅刺、常规针刺与浅刺及乳果糖的疗效相当。概率排序：不同干预措施治疗功能性便秘，增加周自主排便次数及降低CCS评分的疗效由高到低均依次为：深刺>浅刺>>乳果糖>常规针刺，但由于深刺容易导致针刺部位疼痛、腹泻、全身酸痛，故考虑到病人的舒适度，浅刺可能为最佳的选择。

天枢穴属于足阳明胃经穴，为大肠经之募穴，位于腹部脐中旁开2寸。动物及临床实验均表明，天枢穴对胃肠功能具有双向调节作用，能明显改善胃肠道功能[33，34]，是治疗消化系统疾病的首先穴位[14，15]。研究表明，不同深度针刺天枢穴治疗FC会产生不同效果[35]，然而一项动物实验表明针刺天枢穴全层及不同组织层对降低近端结肠肠内压的疗效相当[36]。研究报道称交感神经兴奋抑制胃肠运动，副交感神经兴奋促进胃肠运动[37]。天枢穴所在部位的腹壁不同组织层受不同的神经支配，因此不同深度针刺刺激天枢穴治疗FC患者是否会产生不同的效应，我们的网状Meta分析结果给出了明确的答案，《内经》提出的“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”理论也验证了我们的结论。

本研究的局限性在于：①纳入研究数量少，样本量小；②虽然合成效应量的临床异质性较小，但由于研究中天枢穴针刺深度的单位不一致、研究人员及操作手法不同，大部分研究存在不清楚的偏倚，使研究存在潜在的异质性；③纳入研究大部分为中文，存在一定的发表偏倚可能。以上局限性使本研究的证据级别降低。

综上所述，深刺天枢穴治疗功能性便秘疗效最佳，其次为浅刺，乳果糖第三，常规针刺疗效最差。但由于本研究的局限性，上述结论仍需谨慎看待。希望未来开展更多的高质量、大样本、多中心的直接比较研究以进一步验证。